Приложение 2. Заявление о назначении денежной компенсации на полноценное питание

Приложение 2
к административному регламент
предоставления государственной
услуги "Назначение и
выплата социальной выплаты
в виде денежной компенсации на
полноценное питание беременным
женщинам, кормящим
матерям, а также детям
в возрасте до трех лет"

   Государственное казенное учреждение Краснодарского края - управление

                     социальной защиты населения в

   ____________________________________________________________________

          (наименование управления социальной защиты населения)

                                Заявление

        о назначении денежной компенсации на полноценное питание

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Число_________ месяц ______________ год рождения ________________________

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

серия ____________ номер ______________ дата выдачи______________________

кем выдан _______________________________________________________________

адрес места жительства (места пребывания)________________________________

дата установления места жительства (места пребывания)____________________

контактный телефон ______________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность, подтверждаю__________________

_________________________________________________________________________

                       (должностное лицо подпись, расшифровка)

     Прошу назначить денежную компенсацию на полноценное питание  (нужное

подчеркнуть): беременным женщинам; кормящим матерям; детям в возрасте  до

трех лет на ребенка _____________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (фамилия, имя, отчество, дата  рождения  и  место  регистрации  акта

                                     рождения)

     Назначенную  денежную  компенсацию  на  полноценное  питание   прошу

перечислять ____________________________________________________________

________________________________________________________________________

      (наименование кредитной организации, номер счета получателя;

                организация федеральной почтовой связи)

     При подаче  заявления  законным  представителем  (доверенным  лицом)

дополнительно указываются:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество законного представителя (доверенного лица)

документ,  удостоверяющий  личность  законного представителя (доверенного

лица)____________________________________________________________________

серия ____________ номер ______________ дата выдачи______________________

кем выдан _______________________________________________________________

адрес  места  жительства  (места   пребывания)   законного  представителя

(доверенного лица) ______________________________________________________

адрес  фактического  проживания  законного   представителя   (доверенного

лица)____________________________________________________________________

контактный телефон_______________________________________________________

документ,     подтверждающий    полномочия    законного     представителя

(доверенного лица) ______________________________________________________

серия _______________ номер _______________ дата выдачи__________________

кем выдан _______________________________________________________________

     Обязуюсь в десятидневный срок сообщить управлению социальной  защиты

населения  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты

денежной компенсации на полноценное питание (о  прерывании  беременности,

прекращении грудного вскармливания ребенка, смерти ребенка,  на  которого

назначена  денежная  компенсация,  помещении  ребенка  в     учреждение с

круглосуточным пребыванием,  изменении  места  жительства,  лишении  меня

родительских прав или ограничении в родительских правах, рождении ребенка

ранее срока, указанного в заключении врача).

     Перечень принятых документов:

N п/п	Наименование документов
1
2

     Подпись заявителя ________________ Дата __________________ 20 ____г.

Принято ________________ 20 _____ г. Регистрационный номер_______________

Подпись должностного лица  управления  социальной  защиты  населения_____

_________________________________________________________________________

                          Расписка-уведомление

Заявление документы гр. _________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись должностного лица управления социальной защиты населения

Начальник отдела государственных гарантий и компенсаций

С.С. Ильченко