Приложение 2. Заявление о предоставлении компенсации родителям (законным представителям) платы за присмотр и уход за детьми, посещающими образовательные организации на территории Республики Коми, реализующие образовательную программу дошкольного образования

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 16 декабря 2024 г. - Приказ Министерства образования и науки Республики Коми от 13 декабря 2024 г. N 718-п

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги по
выплате компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми
в образовательных организациях, находящихся на территории Республики Коми
(с изменениями от 13 декабря 2024 г.)

(Форма)

	Руководителю
		наименование уполномоченного органа местного самоуправления

Заявление
о предоставлении компенсации родителям (законным представителям) платы за присмотр и уход за детьми, посещающими образовательные организации на территории Республики Коми, реализующие образовательную программу дошкольного образования

Прошу назначить компенсацию платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за ребенком, осваивающим образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность (далее - компенсация):
(наименование образовательной организации)
Сведения о родителе (законном представителе) ребенка, обратившемся в уполномоченный орган за предоставлением компенсации:
Фамилия, имя, отчество (при наличии):
Дата рождения:
	(день, месяц, год)
Пол:
	(мужской, женский)
Страховой номер индивидуального лицевого счета:
Гражданство:
Данные документа, удостоверяющего личность:
Наименование документа, серия, номер:
Дата выдачи:
Кем выдан, код подразделения:
Номер телефона (при наличии):
Адрес электронной почты (при наличии):
Адрес фактического проживания:
Статус заявителя:
	(родитель (усыновитель), опекун)

Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:
Фамилия, имя, отчество (при наличии):
Дата рождения:
	(день, месяц, год)
Пол:
	(мужской, женский)
Страховой номер индивидуального лицевого счета:
Гражданство:
Данные документа, удостоверяющего личность ребенка:
Реквизиты записи акта о рождении или свидетельства о рождении:
Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации в соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации":
1)
(фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождении; пол; страховой номер индивидуального
лицевого счета; гражданство; данные документа, удостоверяющего личность)
2)
3)
...
Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет до 23 лет по очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):
(наименование образовательной организации)
(реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение по очной форме в образовательной организации любого типа независимо от ее организационно-правовой формы (за исключением образовательной организации дополнительного образования) (указывается при отсутствии у такой образовательной организации технической возможности предоставления указанных сведений в рамках межведомственного электронного взаимодействия)
Реквизиты документов, представляемых в соответствии с пунктами 8 и 9 Порядка обращения родителей (законных представителей) за получением компенсации платы за присмотр и уход за детьми, посещающими образовательные организации на территории Республики Коми, реализующие образовательную программу дошкольного образования, порядка ее выплаты и порядка определения состава семьи, среднедушевого дохода семьи для предоставления компенсации, утвержденного постановлением Правительства Республики Коми от 14 февраля 2007 г. N 20 "О компенсации родителям (законным представителям) платы за присмотр и уход за детьми, посещающими образовательные организации на территории Республики Коми, реализующие образовательную программу дошкольного образования":
Компенсацию прошу перечислять посредством (нужное заполнить):
через организацию почтовой связи:
	(адрес, почтовый индекс)
на расчетный счет кредитной организации:
	(номер счета, банк получателя, БИК, корр. счет, ИНН, КПП)
Способ получения результата рассмотрения заявления:

К заявлению прилагаю следующие документы:

1	Согласие на обработку персональных данных, оформленное в соответствии с требованиями Федерального закона "О персональных данных", на л. в 1 экз.
...
...

Своевременность и достоверность представления сведений при изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую.

С целью определения состава и среднедушевого дохода семьи для предоставления компенсации сообщаю сведения о составе моей семьи ^*:

N п/п	Ф.И.О. члена семьи	Степень родства	Социальный статус, вид дохода (при наличии)
1
...
...

Сообщаю, что моя семья признана в установленном порядке малоимущей в соответствии с Законом Республики Коми "Об оказании государственной социальной помощи в Республике Коми". ^**

(подпись заявителя)		(расшифровка подписи)

Дата заполнения: _ _ 20 г.

______________________________

^* - не заполняется в случае, если семья признана в установленном порядке малоимущей в соответствии с Законом Республики Коми "Об оказании государственной социальной помощи в Республике Коми";

^** - В ставится V, в случае, если семья признана в установленном порядке малоимущей в соответствии с Законом Республики Коми "Об оказании государственной социальной помощи в Республике Коми".