Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 10 декабря 2024 г. N 173-п

"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление субсидий на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг"

                                       Руководителю

                                       __________________________________

                                          (наименование уполномоченного

                                           государственного учреждения

                                       __________________________________

                                            Омской области, в отношении

                                                  которого функции и

                                       __________________________________

                                                полномочия учредителя

                                             осуществляет Министерство

                                       __________________________________

                                          труда и социального развития

                                                  Омской области)

                                        от_______________________________

                                                 (Ф.И.О. полностью)

                                        контактный телефон_______________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения

                          и коммунальных услуг

     Прошу  предоставить  субсидию   на   оплату   жилого     помещения и

коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (заявителя или представителя, членов семьи)	Степень родства по отношению к заявителю	N паспорта, кем и когда выдан (N, дата выдачи доверенности)	Дата и год рождения (полных лет)	Наличие льгот (мер социальной поддержки, компенсаций)	Место получения дохода (наименование, адрес места нахождения организации)

в  настоящее  время  зарегистрированным  по  месту  жительства    в жилом

помещении по адресу: ___________________________________________________,

и перечислять субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг на

мой банковский счет___________________________________ в отделении N ____

филиала N __________банка_______________________________________________,

отделение связи N ______________________________________________________.

     От  имени  гражданина  настоящее  заявление  подано   его   законным

представителем _________________________________________________________;

                             (фамилия, имя, отчество)

проживающим (ей) по адресу:_____________________________________________.

              (адрес места жительства, фактического пребывания, телефон)

     Обязуюсь:

     1) использовать  субсидии  только  для  оплаты  жилого   помещения и

коммунальных услуг (в том числе  на  приобретение  твердого   топлива при

наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом);

     2)  своевременно  вносить  текущие  платежи  за  жилое   помещение и

коммунальные услуги;

     3)  в  случае  изменения  обстоятельств  в  семье   (изменение места

постоянного жительства, основания проживания, состава семьи, гражданства,

материального положения и др.)  представить  подтверждающие   документы в

течение 30 дней после наступления этих событий.

     Настоящим подтверждаю, что вся  представленная  информация  является

полной и достоверной. С установленными правилами предоставления субсидий,

в  том  числе  проверки  в   налоговых,   таможенных   и     иных органах

(организациях)  представленных  сведений  о  доходах,   приостановления и

прекращения предоставления субсидий ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

_________________________     ___________________________________________

   (подпись заявителя)                     (инициалы, фамилия)

"_____"_______________20____ года.

К заявлению прилагаются:

1)______________________________________________________________________;

2)______________________________________________________________________;

3)______________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления:__________________

Дата приема заявления: "_____"_______________20____ г.

Подпись работника__________________

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

От_______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Приняты заявление и следующие документы:

1)______________________________________________________________________;

2)______________________________________________________________________;

3)______________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления:_____________________

Дата приема заявления: "_____"_______________20____ г.

Подпись работника__________________

Тел.:______________________.