Клинические рекомендации "Лямблиоз у детей и взрослых" (утв. Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2024 г.)

Клинические рекомендации
"Лямблиоз у детей и взрослых"
(утв. Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2024 г.)

ГАРАНТ:

О клинических рекомендациях (протоколах лечения) см. справку

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

А07.1 Жиардиаз [Лямблиоз]

Год утверждения: 2024

Возрастная группа: взрослые, дети

Частота пересмотра: (пересмотр каждые 3 года)

Разработчик клинической рекомендации:

Национальная ассоциация специалистов по инфекционным болезням имени академика В.И. Покровского (НАСИБ)

Согласованы Научным советом Министерства здравоохранения Российской Федерации

Список сокращений

АлАТ - аланинаминотрансфераза

АсАТ - аспартатаминотрансфераза

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ИФА - иммуноферментный анализ

ГГТП - гаммаглютамилтранспептидаза

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ДЖВП - дискинезия желчевыводящих путей

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИФА - иммуноферментный анализ

КИЗ - кабинет инфекционных заболеваний

МЗ РФ - Министерство здравоохранения Российской Федерации

МКБ-10 - международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра

МНН - международное непатентованное название

ОАК - общий анализ крови

ОАМ - общий анализ мочи;

ОКИ - острые кишечные инфекции

ОМС - обязательное медицинское страхование граждан

ПНР - полимеразная цепная реакция

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФЗ - Федеральный закон

LgA - иммуноглобулины класса А

IgM - иммуноглобулины класса M

IgG - иммуноглобулины класса G

WHO - World Health Organization

Термины и определения

Доказательная медицина - подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.

Заболевание - возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Клинические рекомендации - документ, основанный на доказанном клиническом опыте, описывающий действия врача по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике заболеваний, помогающий ему принимать правильные клинические решения.

Уровень достоверности доказательств - отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Уровень убедительности рекомендаций - отражает не только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.

Инструментальная диагностика - диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.

Лабораторная диагностика - совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.

Медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Лямблиоз - это кишечный протозооз, вызываемый у человека жгутиковым простейшим, лямблией кишечной Lamblia intestinalis (синонимы: Giardia lamblia, Giardia duodenalis, Giardia intestinalis), протекающий как в виде латентного паразитоносительства, так и в манифестных формах с преимущественным поражением тонкого кишечника [1, 2, 3, 4].

1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Лямблии впервые были обнаружены Антони ван Левенгуком в 1681 году. Морфология паразита описана Душаном Федоровичем Ламблем (чеш. Vilm Duan Lambl) в 1859 г., который дал ему название Cercomonas intestinalis. В 1882 году И. Кунстлер (Johann Kunstler) установил принадлежность лямблий к роду Giardia. Позднее Р. Бланшар (Raphaёl Blanchard) предложил в память о Д.Ф. Лямбле дать видовое название этому паразиту Lamblia intestinalis, которое прочно укрепилось в русскоязычной медицинской литературе. Однако в международной медицинской литературе, согласно правилам биологической систематики, это простейшее относится к роду Giardia, а в качестве видовых наименований используют Giardia intestinalis, G. duodenalis или G. lamblia, которые являются синонимами Lamblia intestinalis [1, 2].

Лямблии - паразитические простейшие из отряда Retortomonadida, которые в течение своего жизненного цикла существуют в двух морфологических формах - трофозоит (стадия активного питания паразита, которая отвечает за колонизацию кишечника хозяина) и циста (инвазионная стадия развития паразита, обеспечивающая временное выживание в неблагоприятных условиях внешней среды и переход в организм другого хозяина) [4, 5, 7, 8].

Трофозоиты (вегетативная форма Lamblia intestinalis) - крупная, подвижная клетка длиной 9-21 микрометр и шириной 5-15 микрометров, которая имеет билатеральную симметрию и грушевидную форму с заостренным (суженным) хвостовым концом. На ее поверхности расположены четыре пары жгутиков, направленных кзади, которые помогают паразиту перемещаться и участвуют в процессе пищеварения. Два симметричных ядра с четко выраженными кариосомами при микроскопии создают картину - подобие смайлика, которая хорошо просматривается на окрашенных препаратах. На вентральной поверхности клетки располагается "присасывательный диск", с помощью которого паразит прикрепляется к поверхности эпителия кишечных ворсинок верхних отделов ЖКТ [1, 2, 4, 5, 7]. Циста (покоящаяся форма) формируется из трофозоита в результате процесса инцистирования, имеет овальную форму с размерами 11-14 х 7-10 мкм. В только что сформированной цисте хорошо просматриваются зачатки двигательного аппарата (изогнутые срединные тела и линейные аксонемы), а также два ядра, число которых удваивается в зрелой цисте (рис. 1B и C). Цисты лямблий имеют плотную двухконтурную оболочку, которая защищает их от воздействия внешних неблагоприятных факторов, обеспечивая длительную жизнеспособность [1, 4, 5, 6, 7].

Среди представителей рода Giardia выделяют шесть видов, которые различаются по морфологии и приуроченности к определенному кругу хозяев. Вид Lamblia intestinalis = Giardia intestinalis (син. G. lamblia и G. duodenalis) обитает в ЖКТ человека и большого круга млекопитающих (кошки, собаки, крысы и др.). Лямблии G. muris обнаружены у грызунов; G. agilis - у земноводных; G. psittaci и G. ardeae - у птиц; G. microti - у полевок и ондатр, G. Duodenalis - у летучих мышей [8, 9, 10].

Молекулярно-генетическим методом идентифицировано 8 основных генетических подтипов (геновидов) внутри видового комплекса Lamblia intestinalis - A, B, C, D, E, F, G, H. У человека обнаруживаются геновиды лямблий из групп A и B, внутри которых, в свою очередь, выделяют внутригрупповые различия: AI - AIII, и BIII - BIV. Лямблии разных генетических подтипов фенотипически отличаются скоростью размножения, лекарственной устойчивостью, устойчивостью к действию желудочного сока, сроками эксцистирования и инцистирования, процессами метаболизма и др. У человека наиболее часто обнаруживаются генотипы A (AI и AII) и B, реже - лямблии других генотипов. [9, 10, 11].

Жизненный цикл лямблий

Жизненный цикл паразита начинается с инфицирования ЖКТ человека после проглатывании цисты. В тонкой кишке под действием желчи, трипсина, в условиях щелочной среды происходит ее эксцистирование [2]. В проксимальном отделе тонкой кишки цисты быстро трансформируются в трофозоиты (из 1 цисты образуется два трофозоита), которые прикрепляются к эпителиальным клеткам кишечника с помощью присасывательного (адгезивного) диска, после чего начинается их питание и размножение бинарным делением. При перемешивании пищевых веществ в результате перистальтических движений кишечника часть лямблий отрывается от эпителиальных клеток и попадает в нижние отделы кишечника. В толстой кишке происходит инцистирование - превращение трофозоитов в цисты, которые выходят из организма хозяина с фекалиями. Цисты являются единственной формой L. intestinalis, способной выживать вне организма человека, что обеспечивает возможность инфицирования новых хозяев и существование паразита как вида [1, 2, 3, 4, 6].

Патогенез

Механизмы, с помощью которых лямблии вызывают диарею и кишечную мальабсорбцию, являются многофакторными [1, 2, 12]. Зона обитания лямблий в организме человека - двенадцатиперстная кишка и проксимальный отдел тощей кишки, где происходит наиболее интенсивное пристеночное пищеварение, необходимое для жизнедеятельности этих паразитов. Детский организм в сравнении со взрослым наиболее уязвим для паразитирования лямблий, поскольку у детей процессы пристеночного пищеварения происходят наиболее активно [1, 2, 3].

Основным источником энергии для паразита является глюкоза, другие углеводы они практически не утилизируют. Избыточное содержание углеводов в пище стимулирует рост популяций лямблий. Желчь в низких концентрациях стимулирует развитие и размножение лямблий, в высоких концентрациях действует на лямблии губительно [7]. Лямблии лишены способности синтезировать большинство аминокислот, и их жизнедеятельность зависит от наличия аминокислот в кишечной среде. Для выработки энергии они активно используют аланин, аргинин и аспартат [4, 7, 10, 12]. Паразитирование лямблий на щеточной каемке энтероцитов двенадцатиперстной и проксимального отдела тощей кишки нарушает всасывание углеводов, белков, жиров, витаминов, минеральных веществ и микроэлементов [1, 2, 3, 4].

Лямблии прикрепляются к поверхности слизистой оболочки присасывательным диском и боковыми жгутиками, забрасывают пищевой субстрат в образовавшуюся щель между их телом и щеточной каймой энтероцита. Субстрат подвергается действию пищеварительных ферментов, находящихся на гликокаликсе щеточной каймы, а продукты пищеварения поглощает паразит. Лямблии, фиксируясь на поверхности энтероцитов, блокируют пристеночное пищеварение и закрывают всасывательную поверхность тонкой кишки своими телами, в результате часть пищевого субстрата остается непереваренной и поступает в дистальные отделы тонкой кишки и далее в толстую кишку. В развитии диареи при лямблиозе имеют значение процессы интенсивного брожения и газообразования в толстой кишке, нарушение всасывания воды и солей, а также изменение состава кишечной микробиоты [1, 2, 3, 4].

Трофозоиты лямблий не проникают в ткани кишечника и не формируют воспалительных инфильтратов. Ранее ошибочно считали, что лямблии способны обитать в желчевыводящих путях и желчном пузыре [1, 2, 3, 5, 7].

При массивном заражении на 1 см ² слизистой тонкой кишки могут локализоваться до 1 млн трофозоитов, что может вызвать субатрофию слизистой и укорочение микроворсинок кишки с нарушением их архитектуры. Многократные прикрепления и открепления трофозоитов от слизистой оболочки способствуют разрушению гликокаликса микроворсинок, что также неблагоприятно сказывается на эффективности пристеночного пищеварения. Продуты жизнедеятельности лямблий, в том числе некоторые протеазы, в присутствии каспазы-3 способны нарушать плотные соединения между эпителиальными клетками и способствовать апоптозу энтероцитов, что может приводить к увеличению проницаемости кишечника [9, 12, 13].

Активно двигающиеся трофозоиты раздражают нейрорецепторы стенки кишки, что может способствовать формированию патологических висцеро-висцеральных рефлексов с нарушением моторики ЖКТ, развитием билиарной дисфункции, а также неспецифических невротических реакций [1, 3, 7].

В процессе жизнедеятельности часть трофозоитов лямблий с химусом перемещается в средние и дистальные отделы тонкой кишки, где происходит запуск процессов цистообразования. Окончательно этот процесс завершается в ободочной кишке.

Паразитирование лямблий вызывает местные и общие защитные реакции организма. Антигены паразитов избирательно стимулируют продукцию Т-хелперами интерлейкинов (ИЛ-4 и ИЛ-5). ИЛ-4 является фактором экспрессии CD23 маркеров, которые участвуют в IgE опосредованном цитотоксическом ответе [9, 15].

При лямблиозе формируется смешанный иммунный ответ, включающий как синтез антител, так и реакции CD4+ Т-клеток Th1-типа с формированием циркулирующих Т-клеток памяти с фенотипом Th1. Адаптивные иммунные реакции запускают дендритные клетки, продуцирующие ИЛ-6 и CD4+ Т-лимфоциты, секретирующие ФНО- и ИЛ-17. Под воздействием ИЛ-17 эпителиоциты усиливают секрецию антимикробных пептидов и активизируют транспорт IgA в просвет кишечника, однако эффективность местного иммунитета не высока, поскольку лямблии способны вырабатывать IgA-протеазы, разрушающие IgA хозяина [9, 10, 15, 16].

Лямблии - неинвазивные простейшие, в связи с этим значимого для иммунного ответа поступления антигенов паразитов не происходит, и полноценный гуморальный ответ не формируется, что обуславливает возможность повторных заражений [1, 3, 5, 7].

При лямблиозе у иммунокомпетентных лиц часто наблюдается самоизлечение. При наличии иммунодефицита лямблиоз может принимать хроническое течение [1, 3, 5, 7].

Вопрос о сенсибилизации организма человека при лямблиозе в настоящее время носит дискуссионный характер, а клиническая практика показывает, что различного рода аллергические реакции и эозинофилия в основном связаны с сопутствующей патологией [1, 3].

1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний).

По данным ВОЗ заболеваемость лямблиозом в мире оценивается в 280 млн. случаев в год, однако по оценкам экспертов лямблиями заражены от 10 до 20 % всего населения в мире. Инвазированных людей значительно больше в развивающихся (10-50 %), чем в развитых странах (2-5 %), что связано с высокой распространенностью бессимптомных носителей паразита, а также с недоступностью для части населения развитой инфраструктуры систем безопасного водоснабжения и централизованной канализации [1, 3, 9, 10, 30]. Лямблиоз наиболее широко распространен в странах Африки, Азии и Северной Америки, где регистрируется до 200 млн. случаев заболевания в год [6, 9, 18].

В России заболеваемость лямблиозом невысокая, однако в 2023 г. заболеваемость выросла на 24,1 %, зарегистрировано 23 278 случаев (в 2022 г. - 18 651 случай). Показатель заболеваемости лямблиозом в 2023 г. составил 15,87 на 100 тыс. населения (в 2022 г. - 12,79 на 100 тыс. населения). Относительно среднемноголетних показателей (СМП) (34,7 на 100 тыс. населения) показатель в 2023 г. снизился в 2,2 раза.

В возрастной структуре заболевших удельный вес детей до 17 лет составляет 71,1 % (54,42 на 100 тыс). Максимальная заболеваемость лямблиозом приходится на детей в возрасте 3-6 лет (4 272 случаев, показатель 62,07 на 100 тыс. населения), в то время, как среди детей 1-2 лет зарегистрировано 1 356 случаев, 47,50 на 100 тыс. населения [19, 20].

Заболеваемость лямблиозом регистрируется во всех субъектах Российской Федерации, кроме г. Севастополь, Карачаево-Черкесской Республики, Ненецкого автономного округа. Превышение среднероссийского показателя наблюдается в 26 субъектах страны.

Субъекты Российской Федерации с наиболее высокими показателями заболеваемости лямблиозом в 2023 году [20]

Субъекты Российской Федерации	Всего	Показатель на 100 тыс. населения	СМП (2011-2019, 2022 гг.)	Рост/снижение относительно СМП
Российская Федерация	23278	15,87	34,7	в 2,2 раза
Республика Коми	2250	308,05	140,78	в 2,2 раза
Курганская область	1279	166,76	147,85	на 12,8 %
Томская область	1611	152,35	212,75	на 28,4 %
Республика Карелия	511	96,39	49,62	в 1,9 раза
Новосибирская область	2435	87,09	108,69	на 19,9 %
Республика Алтай	129	61,2	40,39	в 1,5 раза
Алтайский край	1310	61,13	60,93	На уровне
Кемеровская область	1520	58,91	118,6	в 2,0 раза
Красноярский край	1519	53,28	53,28	в 1,7 раза
Чувашская Республика	626	53,12	97,2	в 1,8 раза

Как правило регистрируются спорадические случаи лямблиоза, однако, в литературе описаны большие вспышки лямблиоза с водным путем передачи [33].

Основным источником инвазии является человек - зараженный лямблиями больной или бессимптомный носитель (лямблионоситель) [1, 3, 7]. Роль разнообразных животных, как источника заражения человека, до сих пор остается предметом научной дискуссии, однако современные данные молекулярно-биологических исследований показывают такую возможность.

Механизм передачи инфекции фекально-оральный. С фекалиями инфицированного человека выделяются зрелые инвазионные цисты. Инфицирующая доза для человека низкая и составляет 10-25 цист. Проглатывание более 25 цист приводит к 100 %-ному инфицированию. Период выделения цист у человека начинается в среднем на 9-12-й дни после инфицирования, этот процесс происходит волнообразно с интервалами от 1 до 17 дней и может длиться многие месяцы. Больной лямблиозом наиболее опасен как источник инфекции в период стихания диареи, т.к. в этот период выделяется максимальное число цист - около 1,8 млн в 1 г фекалий [1, 2, 3, 7]. Наиболее часто заражаются лямблиозом дети в возрасте до 9 лет, мальчики в 2-3 раза чаще [1, 3].

К группам высокого риска по развитию лямблиоза среди взрослого населения относятся путешественники, лица с низким уровнем гигиены и социальным статусом, лица из учреждений закрытого типа (больниц, домов престарелых, тюрьм), гомосексуалисты, пациенты с иммунодефицитами, лица с ослабленным иммунитетом (хронический вариабельный иммунодефицит, гипогаммаглобулинемия, ВИЧ), больные с синдромом мальабсорбции, а также представители некоторых профессий (работники детских учреждений, ассенизационных и ирригационных служб, зоопарков, звериных питомников и др.) [1, 7].

Генетические исследования выявляют "предрасположенность" к лямблиозу людей с наличием HLA: B5, В14, DR3, DR4 и DR7-антигенов главного комплекса гистосовместимости. Маркерами предрасположенности могут являться гаплотипы А1, А9, В5 [10, 22].

Пути распространения возбудителя: водный, контактно-бытовой, пищевой Наиболее часто случаи заболеваний регистрируются в весенние месяцы (апрель-май), а также летом. [1, 3, 5, 7].

Водный путь - основной для лямблиоза. Цисты лямблий обнаруживаются в 80 % пресноводных водоемов (реки, озера, ручьи, пруды) и в 15 % проб сточных вод. Вода из непроверенных водоисточников, не отвечающая санитарным показателям по микробному загрязнению, часто содержит цисты лямблий [11, 19, 23]. Вода из непроверенных водоисточников, не отвечающая санитарным показателям по микробному загрязнению, часто содержит цисты лямблий [11, 19, 23], которые сохраняют жизнеспособность в пресной воде при температуре 4-20° до 3-х мес., в молочных продуктах свыше 2 месяцев [1, 7]. Они устойчивы к хлору в концентрациях, применяемых для обеззараживания водопроводной воды, и включены в список тест-организмов, используемых для проверки эффективности методов обеззараживания воды [1, 3, 5, 7]. Цисты устойчивы к ультрафиолетовому облучению (УФО), но быстро погибают при кипячении; замораживание при -13 °С жизнеспособность цист снижает до 1 %. Высушивание цист лямблий на воздухе в течение 24 ч приводит к их полной гибели [7].

Контактно-бытовой путь в основном реализуется в детских коллективах младших возрастных групп. В качестве факторов передачи основную роль могут играть загрязненные руки детей и персонала, полы, ковры, игрушки, поверхность мебели и предметов в туалетах. В детских садах может быть инфицировано от 20 до 75 % детей, которые в свою очередь могут стать источниками формирования вторичных семейных очагов с заражением членов семьи, в т.ч. и взрослых [7, 14, 25].

Пищевой путь - встречается редко и реализуется при употреблении пищевых продуктов, инфицированных цистами лямблий, не подвергавшихся термической обработке (салаты, пудинги и пр.). Источником инвазии при таких вспышках, как правило, являлся инвазированный лямблиями работник пищеблока [1].

Определенное значение в распространении лямблий имеют бытовые насекомые. В кишечнике мух они остаются живыми от 30 часов до нескольких дней, в кишечнике тараканов - до 8 суток [5].

1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

А07.1 - Жиардиаз [Лямблиоз]

Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) [1, 3, 7]

Клинические формы лямблиоза:

латентная форма (лямблионосительство);

манифестная форма (с клиническими проявлениями).

По тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая.

По течению: острое, хроническое.

1.5. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Лямблиоз без клинических проявлений (латентный, лямблионосительство) не сопровождается клинической симптоматикой.

Лямблиоз с клиническими проявлениями (манифестный) чаще всего проявляется симптомами поражения желудочно-кишечного тракта.

Длительность инкубационного периода при манифестных формах составляет от 7 до 28 дней (в среднем - 2 недели).

Клинические признаки и симптомы

Латентная форма протекает бессимптомно. В этих случаях единственным признаком лямблиоза является обнаружение цист лямблий при копроскопии. У иммунокомпетентных лиц эрадикация паразита происходит без лечения в течение нескольких недель. Попадание паразитов в желудочно-кишечный тракт вызывает ответную реакцию системы местного иммунитета в виде нарастания концентрации секреторного иммуноглобулина A, что приводит к быстрой гибели и элиминации паразитов [1, 3, 12, 13].

Манифестная форма лямблиоза проявляется, как правило, нарушениями функций ЖКТ и снижением питания. В некоторых случаях развивается симптоматика ДЖВП, в основном у детей и лиц молодого возраста [1, 3].

Клинически выраженный лямблиоз может протекать остро и хронически. Острое течение ограничивается 5-7 днями. В начале болезни появляется вздутие и болезненность живота в околопупочной области. Затем присоединяется диарея от 2-4 до 6-10 раз в сутки. Стул пенистый, зловонный, с характерным жирным блеском, без крови и слизи. Симптомы интоксикации не выражены. Пациенты иногда предъявляют жалобы на быструю утомляемость, снижение работоспособности и эмоционального тонуса. Нередко при лямблиозе наблюдаются приступы болей в животе (эпигастрии, пилородуоденальной и параумбиликальной области, правом подреберье), не связанные с едой. Абдоминальный синдром часто сопровождается тошнотой, отрыжкой, изжогой, горечью, чувством переполненного желудка, вздутием живота и снижением аппетита. Степень выраженности энтеральных расстройств в значительной степени зависит от возраста - чем старше человек, тем менее они выражены. Даже при отсутствии лечения у большей части пациентов наступает клиническое выздоровление, подтверждаемое лабораторными тестами. Возможен исход в лямблионосительство (латентная форма) и хроническое течение, для которого характерна смена периодов нарастания и стихания клинической симптоматики.

Обычно лямблиоз протекает в легкой форме. У детей раннего возраста, пациентов с сопутствующими заболеваниями ЖКТ и с выраженной иммуносупресией может наблюдаться среднетяжелое течение лямблиоза, сопровождающееся затяжными волнообразными эпизодами диареи, развитием билиарной дисфункции и мальабсорбции. [1, 3, 7, 14]. У детей в возрасте до 5 лет лямблии могут вызвать тяжелую острую диарею, а хроническая инфекция может привести к потере массы тела и задержке роста [37]. Постинфекционный дефицит лактазы является распространенным явлением, возникающим в 40 % случаев [30].

После перенесенного лямблиоза и эрадикации паразита наступает полное выздоровление, однако в ряде случаев может развиться синдром раздраженного кишечника, функциональная диспепсия или синдром хронической усталости [31, 32, 33, 39, 42].

Дифференциальная диагностика лямблиоза

При проведении дифференциальной диагностики в первую очередь необходимо исключить другие острые кишечные инфекционные заболевания, для которых типично развитие диареи (эшерихиоз, криптоспоридиоз, вызванный энтероинвазивными штаммами; сальмонеллез, шигеллез, иерсиниоз, кампилобактериоз, клостридиоз, вирусные диареи, пищевая токсикоинфекция, амебиаз и др.).

Также проводится дифференциальная диагностика лямблиоза с болезнью Крона, синдромом раздраженного кишечника (СРК), непереносимостью лактозы, целиакией (непереносимостью глютена), острым аппендицитом, неспецифическим язвенным колитом и др. заболеваниями ЖКТ [1, 3, 10, 25, 26, 29].

Для лямблиоза характерно:

отсутствие симптомов общей интоксикации;

диарея до 6-10 раз в сутки; стул пенистый, зловонный без крови и слизи с резким запахом;

умеренные боли, которые локализуются в верхней половине живота;

метеоризм;

волнообразное течение, склонность к рецидивам;

Подходы к дифференциальной диагностике представлены в Приложении А3.

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления диагноза

Диагностика лямблиоза осуществляется на основании сбора анамнеза, клинического осмотра, проведения лабораторных исследований и направлена на определение нозологической и клинической формы, тяжести состояния и показаний к лечению [1, 2, 3, 4, 7, 8, 28, 29, 34]:

1) анамнестических данных - контакт с больными кишечными инфекциями, нарушения в соблюдении правил личной гигиены, употребление воды из открытых водоемов, употребление некипяченой воды из родников и колодцев, употребление контаминированных продуктов питания;

2) жалоб и данных физикального анамнеза - отсутствие признаков общей интоксикации, наличие метеоризма, умеренных болей с преимущественной локализацией в верхней половине живота, наличие признаков энтерита в виде обильного жидкого пенистого стула зеленого цвета с резким запахом, волнообразное течение, склонность к рецидивам;

3) лабораторных исследований - обнаружение вегетативных форм лямблий в жидком стуле или дуоденальном содержимом; обнаружение цист в кашицеобразном или оформленном стуле.

2.1. Жалобы и анамнез

При сборе анамнеза выясняют факт пребывания пациента за 10-30 дней до заболевания в районах, неблагополучных по лямблиозу, а также в местах, где отсутствует качественное водоснабжение и централизованная канализация. У родителей уточняют наличие у ребенка в анамнезе контактов с животными и геофагии [1, 2, 3, 4, 7, 8, 27, 28, 34]:

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Рекомендуется обратить внимание на пребывание на территориях, где широко распространен лямблиоз, на употребление некипяченой воды из открытых водоисточников, на пребывание в очаге острого диарейного заболевания, инкубационный период которого соответствует инкубационному периоду лямблиоза с целью выявления источника и факторов передачи инфекции. Важно уточнить, относится ли больной к декретированной группе. Имелся ли близкий контакт с животными [1, 2, 3, 4, 7, 8, 28, 29, 34].

При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб на повышение температуры тела, тошноты, рвоты, диареи, характер стула и его частоту, на боли в эпигастральной и околопупочной области, вздутие кишечника, потерю в весе, повышенную утомляемость. Обращают внимание на этапность и длительность появления имеющихся симптомов [1, 2, 3, 4, 7, 8, 28, 29, 34, 35]:

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Рекомендуется обратить внимание на длительность диареи и характер стула (пенный характер, наличие крови и слизи) [1, 2, 3, 4, 7, 8, 28, 29, 34, 35].

2.2. Физикальное обследование

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на лямблиоз проведение общего осмотра. При внешнем осмотре оценивают состояние и окраску кожных покровов, слизистых оболочек и языка [1, 2, 3, 4, 7, 8, 28, 29, 34, 35]:

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Изменения со стороны кожи и слизистых оболочек у большинства больных отсутствуют. В ряде случаев определяется умеренная обложенность языка.

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на лямблиоз проведение пальпации и перкуссии живота с целью определения болезненности в эпигастральной области, проекции желчного пузыря, болезненности и урчания по ходу кишечника, а также уточнение размеров печени [1, 2, 3, 4, 7, 8, 28, 29, 34, 35].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: для лямблиоза характерны признаки развития энтерита, однако, в ряде случаев, могут определятся симптомы, характерные для ДЖВП. Размеры печени, как правило, не выходят за границы нормы.

2.3. Лабораторные диагностические исследования

На этапе постановки диагноза показаниями к обследованию на лямблиоз являются [1, 3, 26, 46]:

1) диарея неустановленной этиологии;

2) хронические заболевания желудочно-кишечного тракта;

3) нарушение нутритивного статуса, особенно недостаточность питания.

Обязательному обследованию на лямблиоз подлежат следующие контингенты:

1) дети и персонал организованных детских коллективов - при приеме в организацию и далее 1 раз в год;

2) декретированные группы населения - при поступлении на работу и далее 1 раз в год;

3) лица, контактировавшие с больными или паразитоносителями;

4) стационарные и амбулаторные больные - по показаниям.

2.3.1. Неспецифическая лабораторная диагностика

Рекомендуется пациентам с сопутствующей патологией и подозрением на лямблиоз выполнение В03.016.003 общего (клинического) анализа крови, развернутого с дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарная формула) с целью дифференциальной диагностики и выявления сопутствующей патологии [1, 3, 26, 29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: выполняется для оценки базового уровня показателей, а также выявления эозинофилии, которая свойственна некоторым паразитозам.

Рекомендуется пациентам с подозрением на лямблиоз выполнение В03.016.004 анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня общего билирубина в крови, уровня свободного и связанного билирубина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы и определение активности аспартатаминотрансферазы (АлАТ, АсАТ) в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы (ГГТП) в крови с целью проведения дифференциальной диагностики и исключения сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта [3].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: выполняется для оценки базового уровня показателей, при наличии ДЖВП может наблюдаться небольшое увеличение активности АлАТ, АсАТ, ЩФ и ГГТП.

Специфическая лабораторная диагностика

Рекомендуется исключить у пациента с клиникой ОКИ вирусную и бактериальную этиологию заболевания [1, 3, 26, 36].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется пациентам с признаками ОКИ проведение этиологической диагностики, направленной на установление вирусной, бактериальной или сочетанной этиологии заболевания: А26.19.074 молекулярно-биологическое исследование фекалий на ротавирусы (Rotavirus gr. A); А26.19.074.001 Определение РНК ротавирусов (Rotavirus gr. A) в образцах фекалий методом ПЦР; A26.19.039 Определение антигенов ротавирусов (Rotavirus gr. A) в образцах фекалий; A26.19.089 Иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на ротавирус; А26.19.075 молекулярно-биологическое исследование фекалий на калицивирусы (норовирусы, саповирусы)(Caliciviridae (Norovirus, Sapovirus)); A26.19.040 Определение антигенов норовирусов (Norovirus) в образцах фекалий; A26.19.003 Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на микроорганизмы рода сальмонелла (Salmonella spp.); A26.19.079 Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на микроорганизмы рода шигелла (Shigella spp.) с определением чувствительности к антибактериальным препаратам; A26.19.078 Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на диарогенные эшерихии (EHEC, EPEC, ETEC, EAgEC, EIEC) [1, 3, 5, 26].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Молекулярно-биологическое и бактериологическое исследование фекалий на наличие возбудителей ведущего спектра возбудителей ОКИ характеризуется высокой чувствительностью (более 90 %) и специфичностью (более 95 %), позволяет существенно сократить время установления этиологического диагноза, определения тактики этиотропной терапии и проведения противоэпидемических мероприятий в очаге (в случае регистрации очаговой заболеваемости). Поскольку клинические симптомы инфекций, вызванных различными энтеропатогенами, в значительной степени совпадают, сложно дифференцировать этиологию диареи у пациентов на этапе первичного обращении за медицинской помощью.

Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на лямблиоз B03.016.010 Копрологическое исследование, A26.19.011 Микроскопическое исследование кала на простейшие, A26.19.011.001 Микроскопическое исследование кала на простейшие с применением методов обогащения [1, 3, 4, 5, 7, 30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Макро- и микроскопические паразитологические методы лабораторной диагностики являются прямыми методами обнаружения гельминтов, их фрагментов, яиц и личинок гельминтов; вегетативных и цистных форм патогенных простейших, при обнаружении и идентификации которых не требуются косвенные методы исследования (МУК 4.2.735-99). Протозоологическое исследование фекалий является "золотым стандартом" лабораторной диагностики лямблиоза. Вегетативные формы лямблий обнаруживаются методом нативного мазка только в жидких свежевыделенных фекалиях. В кашицеобразном и оформленном стуле обнаруживаются цисты. Для их обнаружения наиболее эффективными являются методы эфир-формалиновой седиментации и мазка с раствором Люголя. При отрицательном первом анализе кала обследование лиц с подозрением на лямблиоз проводится троекратно с интервалом в 3-5 дней. Образцы фекалий можно помещать в емкость с консервантом (Турдыева, Сафаралиева и др.) и затем одномоментно исследовать. Чувствительность метода составляет при однократном исследовании - 60-80 %; при двукратном - 80-90 %; при трехкратном - более 90 % [2, 64].

Рекомендуется A26.19.096 Иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на кишечные лямблии (Giardia intestinalis) у пациентов с отрицательными результатами микроскопического исследования фекалий на цисты лямблий [1, 3, 36].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Метод копроиммунодиагностики позволяет определить в фекалиях наличие специфического антигена лямблий GSA-65. Однако, при заявленной чувствительности данного теста при однократном исследовании в 50-70 %, а при трехкратном в 90 % случаев, часто наблюдаются ложноположительные результаты ввиду транзиторного характера присутствия антигена в фекалиях обследуемого, а также возможности перекрестных реакций с другими белками.

ВАЖНО! Положительный результат данного теста обязательно должен подтверждаться микроскопическим методом с проведением трехкратного исследования кала на наличие лямблий. Только после получения подтверждающих результатов возможно установление окончательного диагноза лямблиоз (лямблионосительство) [1, 3, 5].

Рекомендуется микроскопическое исследование дуоденального содержимого (при наличии возможностей проведения этой процедуры в медицинском учреждении) у пациентов с клинически подозреваемым лямблиозом, но отрицательными результатами паразитологического исследования кала [1, 3, 5].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Исследование дуоденального содержимого наиболее информативно. При подозрении на лямблиоз исследуется порция желчи "А", в которой выявляются вегетативные подвижные формы лямблий. Биологический материал должен быть доставлен в лабораторию для микроскопического исследования в течение 20 - 30 минут после отбора проб.

Рекомендуется при первичном обследовании пациентов с патологией ЖКТ и диарейным синдромом провести серологическое исследование крови методом ИФА на наличие специфических антител классов A, M, G (IgM, IgA, IgG) к лямблиям [3, 27, 30, 35, 36].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Специфические антитела класса М к антигенам лямблий могут выявляться в сыворотке крови с 10-14-го дня болезни. После санации иммуноглобулины М быстро исчезают, а иммуноглобулины G могут сохраняться в течение 6-12 месяцев. Серологические исследования крови на наличие иммуноглобулинов классов IgA IgM, IgG к антигенам лямблий являются косвенными методами лабораторной диагностики и рекомендуются к использованию при сероэпидемиологических исследованиях, а также как дополнительный диагностический тест, позволяющий определить иммунный ответ организма на внедрение возбудителя. Эти исследования могут давать как ложноотрицательный, так и ложноположительный результат.

ВАЖНО! Обнаружение специфических IgA IgM, IgG не является основанием для подтверждения окончательного диагноза лямблиоза и назначения противопаразитарной терапии. Диагноз может быть подтвержден только микроскопическим методом обнаружения паразита в фекалиях!!! [1, 3, 5, 7].

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на лямблиоз A26.19.010 Микроскопическое исследование кала на яйца и личинки гельминтов и A26.01.019 Микроскопическое исследование отпечатков с поверхности перианальных складок на яйца гельминтов с целью дифференциальной диагностики с другими паразитозами ЖКТ [1, 3, 5, 7].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Забор материала и методы его исследования проводятся согласно МУК 4.2.3145-13. Метод позволяет выявить у пациента наличие некоторых гельминтозов ЖКТ, при которых может наблюдаться сходная с лямблиозом симптоматика, или исключить их наличие.

2.4. Инструментальные диагностические исследования

Рекомендуется пациентам с лямблиозом выполнение A04.16.001 Ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексного) для исключения сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта [3, 27, 34, 35].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: УЗИ позволяет выявить некоторые признаки ДЖВП, а также другие патологические изменения: увеличение желчного пузыря, наличие осадочных структур, желчных камней, их количество, размеры и локализацию и др.

2.5. Иные диагностические исследования

Рекомендуются консультации других специалистов с целью проведения дифференциальной диагностики и своевременного назначения лечения [3, 27, 30, 35].

Рекомендуется консультация гастроэнтеролога - при выявлении другой патологии желудочно-кишечного тракта.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: рекомендуется проведение дифференциальной диагностики между лямблиозом и другими заболеваниями, протекающими с синдромом диареи. Подходы к дифференциальной диагностике представлены в Приложении А3.

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

При назначении лечения больным лямблиозом необходимо учитывать вариант ее течения с учетом всех сопутствующих заболеваний, а также возраст пациента.

Инвазированные лица подлежат лечению в амбулаторных или стационарных условиях на основании их информированного добровольного согласия и с учетом права на отказ от медицинского вмешательства. Этиотропная терапия проводится только после установления окончательного диагноза, который должен быть подтвержден прямыми микроскопическими методами [1, 3, 5, 7, 23].

Режим амбулаторный или общий стационарный. Лечение лямблиоза проводится в основном амбулаторно и не требует изоляционных мероприятий. Лечение должно быть комплексным и включать специфические противопаразитарные препараты, а при необходимости и патогенетическую терапию, направленную на коррекцию функциональных нарушений пищеварительной системы.

Этиотропная (противопаразитарная) терапия

Рекомендуется пациентам с подтвержденным диагнозом лямблиоз проведение этиотропной терапии производными 5-нитроимидазола (метронидазол ^**, тинидазол, орнидазол, секнидазол) или производными бензимидазола (албендазол) или производными нитрофурана (нифурател, фуразолидон) с целью элиминации возбудителя [1, 2, 3, 6, 7, 47]. Критериями клинической оценки эффективности противопаразитарной терапии является: улучшение общего состояния больного, уменьшение частоты дефекации и нормализация стула.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: 5-Нитроимидазолы относятся к препаратам выбора для лечения лямблиоза.

Метронидазол ^** внутрь: взрослым 250 мг 3-4 раза в сутки в течение 5 сут.; детям 2-5 лет в дозе 250 мг (в 2 приема) в течение 5 сут.; детям 5-10 лет в дозе 375 мг в сутки (в 2 приема) в течение 5 сут.; детям 10-15 лет по 250 мг 2 раза в сутки в течение 5 суток.

Орнидазол внутрь: взрослым в дозе 1,5 г однократно вечером; детям с массой тела 20-35 кг - в дозе 40 мг/кг массы тела в сутки, более 35 кг - в дозе 1,5 г в сутки однократно. Противопоказан к применению детям до 3 лет и с массой тела менее 20 кг.

Секнидазол внутрь: взрослым однократно в дозе 1,5-2,0 г; детям с 3 лет в дозе 30 мг/кг массы тела в сутки однократно, запивая небольшим количеством жидкости. Курс 1 сут.

Тинидазол внутрь: взрослым в дозе 2 г внутрь однократно; детям старше 12 лет в дозе 50-75 мг/кг массы тела в сутки (не более 2 г) однократно после еды. Курс 1 сут.

Препараты второй линии:

Албендазол внутрь: взрослым и детям старше 3 лет с массой тела более 10 кг 400 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней. Детям с массой тела менее 10 кг - 200 мг 1 раз в сутки в форме суспензии в течение 5 дней. Таблетки противопоказаны детям до 3 лет.

Нифурател внутрь: взрослым в дозе 400 мг 2-3 раза в день; детям в дозе 15 мг/кг массы тела 2 раза в день после еды. Курс 7 дней. Противопоказан к применению детям с массой тела менее 20 кг.

Фуразолидон внутрь: взрослым в дозе 0,1 г 4 раза в сутки; детям от 3 лет по 10 мг/кг массы тела в сутки в 3 4 приема. Высшая разовая доза для взрослых - 200 мг, суточная - 800 мг. Курс 5-10 сут. Противопоказан к применению у детей до 3 лет.

5-Нитроимидазолы являются наиболее часто используемыми препаратами первой линии. Метронидазол ^** имеет относительно короткий период полувыведения и требует 5-ти дневного курса применения. Тинидазол, секнидазол и орнидазол имеют более длительный период полувыведения, поэтому однократные дозы оказываются высокоэффективными в отношении лямблий. Эффективность препаратов из групп 5-Нитроимидазолов составляет от 70-90 %.

Альбендазол в рекомендуемых дозах показывает эффективность 83-96 %.

Нифурател обладает широким спектром действия на большую группу бактерий, простейших и грибов. Его эффективность в отношении лямблиоза более 90 %.

Фуразолидон в настоящее время в лечении лямблиоза имеет ограниченное применение, его эффективность составляет более 88 % [1, 3, 7, 37].

Все антипаразитарные препараты обладают различными побочными эффектами, поэтому проводить лечение инвазированных лямблиями (в особенности детей) без паразитологического подтверждения лямблиоза недопустимо. Контактным лицам лечение проводят только при обнаружении у них возбудителя вне зависимости от клинических проявлений.

Препараты, рекомендуемые в лечении лямблиоза у детей [29]

Стартовая терапия: Нифурател, Албендазол, Метронидазол ^**, Фуразолидон.

Альтернативная терапия: Тинидазол.

Препараты резерва: Орнидазол, Секнидазол.

Рекомендуется 3-кратное контрольное A26.19.010 Микроскопическое исследование кала на яйца и личинки гельминтов после проведенного курса лечения [1, 3, 5, 12, 36].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5)

Комментарии: кроме клинического улучшения и исчезновения диареи, критериями эффективности лечения лямблиоза являются 3 отрицательных результата копрологического исследования (с использованием консервантов Турдыева, Сафаралиева или Барроу), проведенных с интервалом 2-3 дня через неделю после антипротозойной терапии [1, 3, 5, 14].

ГАРАНТ:

Нумерация подразделов приводится в соответствии с источником

3.1.2. Патогенетическая и симптоматическая терапия

Рекомендуется пациентам с лямблиозом в остром периоде и периоде реконвалесценции назначение пробиотиков (Код АТХ: A07FA - противодиарейные микроорганизмы) с целью более эффективной эрадикации возбудителя и коррекции микробиоценоза кишечника [3, 9, 27, 28, 29, 30, 36].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Пробиотик Saccharomyces boulardii CNCM I-745 обладает прямым противолямблиозным действием. Использование Saccharomyces boulardii CNCM I-745 или пробиотиков (Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis, Enterococcus faecium) одновременно с противолямблиозными препаратами, более эффективно в лечении лямблиоза, чем монотерапия антипаразитарными препаратами. В связи с нарушением состава кишечной микробиоты у всех больных лямблиозом рекомендуется для ее коррекции назначение пробиотиков, содержащих Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium animalis subsp. lactis (BB-12), Lactobacillus rhamnosus GG, Streptococcus thermophilus TH-4. Согласно доклиническим и клиническим исследованиям, пробиотики могут защищать от вызванных паразитами повреждений слизистых оболочек за счет повышения антиоксидантной способности, подавления окислительных продуктов и регуляции системных и местных иммунных реакций. Пробиотики также могут снизить паразитарную нагрузку G. duodenalis за счет прямого разрушающего воздействия на паразита, подавления пролиферации и роста трофозоитов. [14, 27, 40, 41, 43, 44].

Рекомендуется с целью коррекции ДЖВП назначение гепатопротекторов и желчегонных препаратов - урсодезоксихолиевую кислоту согласно инструкции по применению [1, 29, 36, 47].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Рекомендуемая дозаурсодезоксихолевой кислоты ^** составляет 10 мг/кг/сутки. Детям с массой тела менее 47 кг препарат назначается в форме суспензии Взрослым препараты урсодезоксихолевой кислоты ^** назначаются по 500-1000 мг/сутки (на ночь) внутрь.

3.1.3. Диетотерапия

Организация диетического лечебного питания пациентов с лямблиозом при стационарном лечении в медицинских организациях проводится в соответствии с Приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. N 330 "O мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации", от 21 июня 2013 г. N 395н "Об утверждении норм лечебного питания" и от 23 сентября 2020 г. N 1008н "Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием".

Рекомендуется всем пациентам с лямблиозом во время лечения назначение питания (стол N 4э, 4аг (II вариант) - диеты с повышенным содержанием белка, нормальным количеством жиров, сложных углеводов и ограничением легкоусвояемых углеводов) с целью увеличения эффективности терапии и быстрого восстановления нарушенных функций ЖКТ [3, 27, 28, 38].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: в остром периоде и во время этиотропной терапии рекомендуется диета N 4, направленная на создание условий, ухудшающих размножение лямблий (ограничение углеводов и исключение молочных продуктов); введение продуктов, являющихся нутритивными сорбентами (каши, отруби, печеные яблоки, груши, сухофрукты, растительное масло). Из рациона полностью исключают продукты и блюда, оказывающие механическое и химическое раздражение желудочно-кишечного тракта (молоко, консервы, копчености, острые и пряные блюда, сырые овощи и фрукты). Пища должна приниматься дробно, 4-6 раз в сутки. Рекомендуются слизистые супы, блюда из измельченного или протертого мяса, отварная нежирная рыба, омлет, каши, творог. Пищу надо принимать каждые 4-6 часов, она не должна быть обильной. Показано использование тертых сырых яблок. Сроки применения диеты индивидуальны и определяются состоянием и самочувствием больного. Расширение диеты можно начинать с 2-5-го дня после купирования диареи назначением стола N 5.

Блюда готовят в отварном, тушеном, запеченном, протертом и не протертом виде, на пару. Температура пищи от 15 до 60-65 град. Свободная жидкость 1,5-2 л. Режим питания дробный, 4-6 раз в день. Белки 110-120 г, в т.ч. животные, 45-60 г; жиры общие 80-90 г, в т.ч. растительные 30 г, углеводы общие 250-350 г, в т.ч. моно- и дисахариды 30-40 г; энергетическая ценность 2080-2690 ккал [38].

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

При лямблиозе реабилитационные мероприятия не показаны.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Профилактика лямблиоза направлена на снижение рисков инфицирования и проводится согласно требований МУ 3.2.3966-23 [1, 2, 4, 5].

Изоляция больного лямблиозом не требуется, поскольку человек не представляет эпидемиологической опасности.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: передача возбудителя от человека к человеку в обычных условиях полностью исключается.

5.1. Специфическая профилактика

Не проводится.

5.2. Неспецифическая профилактика

Рекомендуется активное выявление источников инфекции (обследование лиц, подверженных повышенному риску инфицирования и/или имеющих особую эпидемиологическую значимость) с целью предотвращения распространения инфекции [3, 10, 12, 35, 36].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Выявление больных лямблиозом осуществляется: при обращении за медицинской помощью в ЛПУ; во время медицинских осмотров и при наблюдении за лицами, контактировавшими с больными и лямблионосителями; во время внеочередных паразитологических обследований декретированных контингентов в случае эпидемического неблагополучия по острой кишечной инфекции на данной территории или объекте. Необходимость их проведения, кратность и объем определяются специалистами Роспотребнадзора.

5.3. Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение ограничивается контролем качества за эффективностью лечения. Через 5-6 дней после окончания терапии, показан двух-, трехкратный копрологический анализ с интервалом 1-2 дня. При положительных результатах показана повторная терапия. При отрицательных результатах исследования пациент снимается с диспансерного наблюдения. Декретированные лица могут быть допущены к работе, а дети, посещающие организованные коллективы, к посещению организованного коллектива [3, 10, 12, 27, 35, 36].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Работники пищевых предприятий и лица, приравненные к ним, при положительных результатах контрольного паразитологического обследования, проведенного после повторного курса лечения, переводятся на другую работу, не связанную с производством, хранением, транспортировкой и реализацией продуктов питания и водоснабжения (до выздоровления). Если выделение лямблий продолжается более 3 мес. после перенесенного заболевания, то, как хронические носители, они пожизненно переводятся на работу, не связанную с продуктами питания и водоснабжением.

6. Организация оказания медицинской помощи

Рекомендуется лечение пациентов с легким и среднетяжелым течением в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара. Госпитализация больных лямблиозом в инфекционное отделение проводится по клиническим и эпидемиологическим показаниям с целью оказания своевременной квалифицированной медицинской помощи пациентам с сопутствующей патологией, предотвращения развития осложнений и профилактики распространения инфекции [3, 12, 27].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Госпитализации подлежат по клиническим и эпидемиологическим показаниям следующие пациенты:

1) относящиеся к группе риска (ВИЧ-инфицированные, пациенты с ИДС);

2) с затяжным и хроническим течением лямблиоза в периоды обострения, которые страдают тяжелыми сопутствующими заболеваниями;

3) декретированные группы (работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные), при невозможности проведения их амбулаторного лечения.

Рекомендуется выписка из стационара пациентов с лямблиозом при клиническом выздоровлении и отрицательных результатах микроскопического (паразитологического) исследования кала [1, 3, 5, 10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Работники пищевых предприятий и лица, приравненные к ним, допускаются к работе только после контроля качества терапии (см. п. 5.3).

Больные, не относящиеся к указанным выше категориям, допускаются к работе на основании справки о выздоровлении и при наличии однократного отрицательного результата паразитологического исследования кала.

Медицинская помощь оказывается в форме:

плановой медицинской помощи.

Условия оказания медицинских услуг

Медицинская помощь оказывается в виде:

первичной медико-санитарной помощи;

специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Медицинская помощь взрослым больным с лямблиозом может оказываться в следующих условиях:

амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Первичная медико-санитарная помощь пациентам оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях осуществляется в фельдшерско-акушерских пунктах.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь осуществляется врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в амбулаторных условиях.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь осуществляется врачом-инфекционистом медицинской организации, оказывающим медицинскую помощь пациентам в амбулаторных условиях.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается в условиях стационара врачами-инфекционистами и другими врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Лечение пациентов осуществляется в условиях стационара по направлению врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-инфекциониста, медицинских работников, выявивших лямблиоз.

Список литературы

1. Медицинская паразитология и паразитарные болезни: учебное пособие под ред. С.С. Козлова, А.Б. Ходжаян, М.В. Голубевой - 3-е издание, переработанное и дополненное. - Москва: Общество с ограниченной ответственностью Издательская группа "ГЭОТАР- Медиа", 2024. - 440 с.

2. Бронштейн А.М., Малышев Н.А. Лямблиоз / В кн.: Руководство по гастроэнтерологии / Под ред. Ф.И. Комарова, С.И. Рапопорта. - М.: МИА, 2010.

3. Сергиев В.П., Лобзин Ю.В., Козлов С.С. "Паразитарные болезни человека. Протозоозы и гельминтозы". - Фолиант, Санкт-Петербург, 2016. - С. 640.

4. Adam R.D. Giardia duodenalis: Biology and Pathogenesis. Clin Microbiol Rev. 2021 15;34(4): e0002419.

5. "МУ 3.2.3966-23. 3.2. Профилактика паразитных болезней. Эпидемиологический надзор и профилактика лямблиоза. Методические Указания 2023.

6. Ahmed M. Gastroenterology Intestinal Parasitic Infections in 2023 Res. 2023;16(3):127- 140.

7. Тумольская Н.И. Роль лямблий в патологии человека. Сеченовский вестник N 4(18) С2014 г. С.54-64.

8. Т.Ф. Панкова, Н.В. Полторацкая А.В. Симакова Н.В. "Общая паразитология" 2016. С. 152.

9. Ryan U, Zahedi A. Molecular epidemiology of giardiasis from a veterinary perspective. Adv Parasitol. 2019;106: 209-254.

10. Пашинская Е.С., Побержин В.В., Цвирко Л.С. Лямблиоз XXI века: распространение, классификация заболевания, патогенез, методы диагностики и профилактики. Веснiк Палескага Дзяржаўнага Унiверсiтэта. Серыя Прыродазнаўчых Навук. 2018. N 1, С 39-52.

11. Messa A. Jr., Kster P.C., Garrine M, Gilchrist C, Bartelt L/A/ et al. Molecular diversity of Giardia duodenalis in children under 5 years from the Manhiga district, Southern Mozambique enrolled in a matched case-control study on the aetiology of diarrhoea. PLoS Negl Trop Dis. 2021 Jan 19;15(1): e0008987.

12. Buret AG. Mechanisms of epithelial dysfunction in giardiasis. Gut. 2007 Mar. 56(3): 316317.

13. Liu J, Ma'ayeh S., Peirasmaki D., Lundstrom-Stadelmann B., Hellman L., Svard S.G. Secreted Giardia intestinalis cysteine proteases disrupt intestinal epithelial cell junctional complexes and degrade chemokines. Virulence. 2018; 31. 9 (1):879-94.

14. Усенко. Д.В., Конаныхина С.Ю. Современные аспекты диагностики и лечения лямблиоза / Вопросы современной педиатрии. 2015; 14 (1): 108-113.

15. Persistent gut barrier damage and commensal bacterial influx following eradication of Giardia infection in mice / Tzu-Ling Chen [et al.] // Gut Pathogens. - 2013. - Vol. 5. - P. 26.

16. Robertson L.J., Hanevik K., Escobedo A.A. Giardiasis - why do the symptoms sometimes never stop? // Trends Parasitol. 2010 Feb; 26(2): 75-82.

17. Leung A.K., Leung A.A., Wong A.H., Sergi C.M., Kam J.K. Giardiasis: An Overview. Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov. 2019;13(2):134-143.

18. Dos Reis L.L. et al Zoonotic assemblages A and B of Giardia duodenalis in Chiroptera from Brazilian Amazon biome. One Health. 2024; 4; 19:100853.

19. СанПиН 3.2.3215-14 "Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации" от 22 августа 2014 года N 50.

20. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2023 году: Государственный доклад. Москва: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2024. - 364 с.

21. Yason J.A., Rivera W.L. Genotyping of Giardia duodenalis isolates among residents of slum area in Manila, Philippines. Parasitol Res. Aug;101(3):681-7.

22. 37 Dixon B.R. Giardia duodenalis in humans and animals - Transmission and disease. VETERENARI. Volume 135, March 2021, Pages 283-289.

23. First genotyping of Giardia duodenalis and prevalence of enteroparasites in children from Tetouan (Morocco) / Ch. El. Fatni [et al.] // Parasite. - 2014. - Vol. 21. - Р. 48.

24. Государственный реестр лекарственных средств. [Электронный ресурс] / Режим доступа: http://grls.rosminzdrav.ru/default.aspx.

25. Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник- 3-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 550 с.

26. Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1104 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-6122-8.

27. Острые кишечные инфекции: руководство/ Ющук Н.Д., Мартынов Ю.В., Кулагина М.Г., Бродов Л.Е. - 2 изд.- ГЭОТАР-Медиа, 2012: 400 с.

28. Тропические болезни (руководство для врачей). / В.П. Сергиев, Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров, В.Д. Завойкин. - М.: Бином, 2015. 640 с.

29. Захарова И.Н., Авдюхина Т.И., Бережная И.В., Коровина Н.А., Константинова Т.Н., Зайденварг Г.Е., Скоробогатова Е.В. Диагностика и лечение лямблиоза у детей: учебн. пособие / Под ред. проф. И.Н. Захаровой; М., ГБОУ ДПО РМАПО, 2015 - 113 с.

30. Giardiasis Updated: Feb 16, 2024 Author: Eric M Sieloff, MD; Chief Editor: Burt Cagir, MD, FACS Giardiasis: Background, Pathophysiology, Etiology (medscape.com).

31. Лысенко А.Я., Владимова М.Г., Кондрашин А.В., Майори Дж. Клиническая паразитология. Под общей редакцией Лысенко А.Я. Руководство. Женева, ВОЗ:2002 г., 752 стр. (с. 231-240).

32. Протозоозы и гельминтозы: учебное пособие /под ред. Н.Д. Ющука, А.К. Токмалаева. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 544 с. (с. 53-73).

33. Лямблиоз. Учебное пособие для врачей / Под ред. В.П. Новиковой, М.К. Бехтеровой, С.В. Бельмера - 2-е издание, исправленное и дополненное - СПб.: ИнформМед, 2014 - 124 с.

34. Николаева И.В. Современные принципы диагностики и лечения лямблиоза у детей - Практическая медицина - 2014 - N 7(83) - с. 17-22.

35. Кишечные протозойные инвазии: лямблиоз, амебиаз, балантидиаз: Учебное пособие / Составители: Ф.С. Гилмуллина, Ю.М. Созинова / Под ред. В.Х. Фазылова. - Казань: ИД "МеДДоК", 2017. - 92 с.

36. Бехтерева М.К., Луппова Н.Е., Корниенко Е.А., Минина С.Н. и др. Рабочий протокол диагностики и лечения лямблиоза у детей (XX Конгресс детских гастроэнтерологов России и стран СНГ, Москва, 19-21 марта 2013 г.) // Вопросы детской диетологии. - 2013. - N 6. - С. 72-77.

37. Farthing M.J. Giardiasis. Gastroenterol Clin North Am. 1996 Sep. 25(3):493-515.

38. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. N 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации".

39. Suzuki Y, Nakamura T, Tokoro M et al (2010) A case of giardiasis expressing severe systemic symptoms and marked hypereosinophilia.

40. Besirbellioglu BA, Ulcay A, Can M, et al. Saccharomyces boulardii и инфекция, вызванная лямблиями. Scand J Infect Dis. 2006; 38(6-7):479-481.

41. Кимирилова О.Г., Харченко Г.А. Результаты лечения гиардиаза у детей с применением противолямблиозных препаратов и их комбинации с пробиотиками: ретроспективное когортное исследование // ВСП. 2018. N 4.

42. Nakao J.H., Collier S.A., Gargano JW. Giardiasis and subsequent irritable bowel syndrome: A longitudinal cohort study using health insurance data. J Infect Dis 2017; 215(5): 798-805.

43. Dashti N., Zarebavani M. Probiotics in the management of Giardia duodenalis: an update on potential mechanisms and outcomes. Naunyn-Schmiedeberg"s Arch Pharmacol 2021; 394: 1869-1878.

44. Корниенко Е.А., Минина С.Н., Фадина С.А., Лобода Т.Б. Клиника, диагностика и лечение лямблиоза у детей // Педиатрическая фармакология. - 2009. - Т. 6. - N 4 - С. 40-46.

45. СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" XXIV. Профилактика острых кишечных инфекций (Зарегистрировано в Минюсте России 15.02.2021 N 62500)

46. Файзуллина Р.М. Паразитозы и аллергические заболевания у детей: монография/ Р.М. Файзуллина, А.В. Санникова, В.В. Викторов. - Уфа: ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, 2020. - 126 с.

47. Руководство по педиатрии / Д.О. Иванов, В.Н. Тимченко, Н.В. Скрипченко [и др.]. Том 8. - Санкт-Петербург: Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2023. - 816 с. - ISBN 978-5-907748-15-6. - EDN FPLXHH.

Критерии оценки качества медицинской помощи

N п/п	Критерии качества	Оценка выполнения
1.	Проведено А26.19.074.001 Определение РНК ротавирусов (Rotavirus gr. A) в образцах фекалий методом ПЦР, A26.19.039 Определение антигенов ротавирусов (Rotavirus gr. A) в образцах фекалий; A26.19.089 Иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на ротавирус; А26.19.075 молекулярно-биологическое исследование фекалий на калицивирусы (норовирусы, саповирусы), (Caliciviridae (Norovirus, Sapovirus)); A26.19.003 Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на микроорганизмы рода сальмонелла (Salmonella spp.); A26.19.079 Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на микроорганизмы рода шигелла (Shigella spp.) с определением чувствительности к антибактериальным препаратам; A26.19.078 Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на диарогенные эшерихии (EHEC, EPEC, ETEC, EAgEC, EIEC).	Да/нет
2.	Проведено B03.016.010 Копрологическое исследование, A26.19.011 Микроскопическое исследование кала на простейшие, A26.19.011.001 Микроскопическое исследование кала на простейшие с применением методов обогащения.	Да/нет
3.	Проведено A26.19.096 Иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на кишечные лямблии (Giardia intestinalis) у пациентов с отрицательными результатами микроскопического исследования фекалий на цисты лямблий.	Да/нет
4.	Проведен В03.016.003 Общий (клинический) анализ крови развернутый.	Да/нет
5.	Выполнен В03.016.004 Анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего билирубина в крови, уровня свободного и связанного билирубина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы и определение активности аспартатаминотрансферазы (АлАТ, АсАТ) в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы (ГГТП).	Да/нет
6.	Проведено A26.19.010 Микроскопическое исследование кала на яйца и личинки гельминтов и A26.01.019 Микроскопическое исследование отпечатков с поверхности перианальных складок на яйца гельминтов.	Да/нет
7.	Выполнено A04.16.001 Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)	Да/нет
8.	Назначена антипаразитарная терапия пациенту с подтвержденным микроскопическим методом диагнозом лямблиоза.	Да/нет