Приложение N 2. Порядок взаимодействия областного реанимационно-консультативного центра и медицинских организаций Новгородской области

Приложение N 2
к приказу министерства
здравоохранения
Новгородской области
от 07.11.2024 N 1194-Д

Порядок
взаимодействия областного реанимационно-консультативного центра и медицинских организаций Новгородской области

1. Организация и предназначение реанимационно-консультативного центра

1.1. Областной реанимационно-консультативный центр (далее - РКЦ) является структурным подразделением областной детской клинической больницы.

1.2. Областной РКЦ создан для оказания круглосуточной консультативной и практической помощи врачам МО в лечении наиболее тяжелых контингентов детей всех возрастных групп, а также для перегоспитализации новорожденных старше семи суток жизни и детей до 18 лет в отделение анестезиологии-реанимации (далее - АР) ГОБУЗ "ОДКБ" и в специализированные лечебные учреждения, в том числе за пределы области.

2. Структура РКЦ

2.1. Заведующий отделением АР координирует деятельность РКЦ.

2.2. Врач анестезиолог-реаниматолог на консультативном врачебном посту:

- осуществляет консультации по телефону и координирует выезды реанимационной бригады;

- осуществляет внесение информации в формализованную историю болезни (ДИН).

2.3. В состав реанимационной бригады входят:

- врач анестезиолог-реаниматолог;

- медсестра-анестезист интенсивной терапии;

- водитель-санитар.

2.4. Реанимационно-консультативный центр является подразделением отделения АР, снабженным специально оборудованным автомобилем, необходимым медицинским оборудованием и техническими средствами, позволяющими проводить лечение больных в критическом состоянии (проведение интенсивной терапии) в автономном режиме в течение 6-8 часов.

3. Документация РКЦ

3.1. Документацию РКЦ образуют:

- журнал регистрации обращений в РКЦ;

- журнал регистрации выездов РКЦ;

- формализованная история болезни динамического интенсивного наблюдения за новорожденным;

- формализованная история болезни динамического интенсивного наблюдения за больным старше 1 месяца жизни;

- карта транспортировки РКБ.

4. Отчетность РКЦ

4.1. Ежедневная отчетность заведующему интенсивной терапии и анестезиологии-реанимации (далее - ИТАР):

- отчет о наблюдавшихся детях за истекшие сутки 8:00-8:00;

- отчет о выездах реанимационной бригады за истекшие сутки;

- ежемесячная, квартальная, годовая отчетность (заместителю главного врача ОДКБ по лечебной работе, главному педиатру области, районным педиатрам области) - дом таблицы, отражающие статистические данные о работе РКЦ (в т.ч. количественные и качественные показатели).

4.2. К количественным показателям относятся:

- число консультаций, проведенных в течение месяца, квартала, года;

- общее число перегоспитализаций, доля (%) от числа консультаций;

- число переведенных в ГОБУЗ "ОДКБ", доля (%) от числа консультаций;

- число переведенных больных в отделение АР ГОБУЗ "ОДКБ", доля (%) от общего числа переведенных;

- число переведенных новорожденных по родильным отделениям МО, доля (%) от числа родов.

4.3. К качественным показателям относятся:

- доля умерших детей первого года жизни, состоявших на учете РКЦ от всех детей первого года, состоявших на учете (%);

- количество проведенных очных консультаций детей первого года жизни, поставленных на учет в РКЦ от всех случаев постановки на учет детей первого года жизни (%);

- летальность среди перегоспитализированных детей (%);

- посуточная летальность среди перегоспитализированных (%);

- своевременность выездов РКБ (в процентах от общего числа выездов) на основании утвержденного регламента очередности и в зависимости от класса тяжести больного (%);

- отчет о зарегистрированных дефектах работы врачей МО (ежемесячно заместителю главного врача ГОБУЗ "ОДКБ" по лечебной работе, главному педиатру области).

4.4. Перечень количественных и качественных показателей может изменяться и дополняться по мере накопления информации.

5. Технологии работы РКЦ

5.1. Постановка больного на учет.

5.1.1. Под постановкой больного на учет в РКЦ подразумевается заполнение специального бланка формализованной истории болезни "Консультация новорожденных" или бланка формализованной истории болезни "Консультация детей старше 1 месяца жизни".

5.1.2. В истории отмечаются:

паспортные данные,

анамнез жизни,

анамнез настоящего заболевания,

соматический статус и лабораторные данные,

информация о проведенной терапии,

рекомендации реаниматолога-консультанта РКЦ по дальнейшей терапии.

5.1.3. Наблюдению в РКЦ и постановке на учет подлежат больные с витальными нарушениями или высоким риском их развития, находящихся в ОРИТ районных стационаров области и Великого Новгорода или ОРИТН ОКПЦ им. В. Ю. Мишекурина. Информацию о больном старше 1 месяца жизни передает анестезиолог-реаниматолог лечебного учреждения, проводящий лечение, информацию о новорожденных - неонатолог родильного дома. При отсутствии данных специалистов на момент поступления в МО больного с витальными нарушениями информацию передает дежурный врач. Пациенты, требующие консультативной помощи РКЦ, в кратчайшие сроки должны быть осмотрены анестезиологом-реаниматологом МО.

5.1.4. Любое обращение в РКЦ по поводу консультации больного детского возраста со стороны врачей МО подлежит обязательной регистрации в рабочей документации РКЦ.

5.1.5. При осуществлении дистанционно-интенсивного наблюдения специалист МО, передающий информацию в РКЦ, несет полную ответственность за ее достоверность.

5.1.6. Реаниматолог-консультант РКЦ осуществляет занесение информации в формализованную историю болезни.

5.1.7. Реаниматолог-консультант РКЦ несет ответственность, как за качество проводимой консультации, так и за принятое решение, связанное с выездом или невыездом к больному РКБ.

5.1.8. Ответственность за выполнение лечебных рекомендаций до приезда РКБ полностью лежит на враче МО, осуществляющем интенсивную терапию данному больному на месте.

5.1.9. Обязательной постановке на учет в РКЦ подлежат больные группы высокого риска, то есть 3 и 4 классов тяжести вне зависимости от характера заболевания.

5.1.10. Для больных 3 класса тяжести обязательна постановка на учет в течение 2 часов от поступления в ОРИТ МО или ОРИТН родильного отделения.

Для больных 4 класса тяжести обязательна постановка на учет сразу же после выполнения неотложных жизнесберегающих мероприятий, но не позднее 2 часов после регистрации развившегося критического состояния.

5.2. Экспертная оценка тяжести состояния больного.

5.2.1. На основе анализа функционального состояния систем жизнеобеспечения и проводимого лечения врач РКЦ делает заключение о тяжести состояния больного с отнесением больного к одному из четырех классов тяжести.

5.3. Сбор и внесение в программу данных о проводимом больному лечении.

5.3.1. На основании анализа, проводимых лечебных мероприятий, делается вывод об уровне сложности и инвазивности проводимой терапии.

5.4. Рекомендации врачу МО.

5.4.1. Врач реаниматолог-консультант РКЦ несет персональную ответственность за полноту и качество рекомендаций по лечению больного. Рекомендации фиксируются в формализованной истории болезни.

5.4.2. Рекомендации по лечению включают:

- расчет физиологических потребностей в жидкостях, электролитах, белках, углеводах и калораже для больного, наблюдаемого в РКЦ;

- составление программы по инфузионной терапии на конкретный временной интервал в зависимости от состояния больного;

- рекомендации по респираторной поддержке;

- рекомендации по поддержке центральной гемодинамики с расчетом дозы вазопрессоров и инотропов;

- рекомендаций по проведению рациональной антибактериальной терапии, средств иммунокоррекции;

- подробных рекомендаций по различным видам симптоматической терапии необходимой для конкретного больного.

5.4.3. В зависимости от изменения состояния больного в динамике меняются и рекомендации по лечению.

5.4.4. При проведении дистанционного интенсивного наблюдения реаниматолог-консультант определяет диагностическое представление о больном.

При проведении дистанционно-интенсивного наблюдения реаниматолог-консультант РКЦ определяет функциональный статус пациента путем отношения его к одному из классов тяжести.

5.4.5. Врач МО подробно регистрирует в истории болезни рекомендации врача РКЦ и несет ответственность за правильность записи рекомендации, вне зависимости от того согласен он с рекомендациями или не согласен.

В случае невозможности выполнения рекомендаций врача РКЦ по техническим или иным причинам, врач МО обязан сообщить об этом реаниматологу консультанту. При отсутствии доступной альтернативной замены принципиально значимого метода или средства терапии, врач РКЦ делает заключение о несоответствии уровня возможностей данного стационара потребностям данного больного. Выезд РКБ к данной категории больных приоритетен. Перегоспитализация таких больных в специализированное отделение, где возможно оказание медицинской помощи в требуемом объеме, обязательна, вне зависимости от наличия противопоказаний.

5.5. Принятие тактического решения.

5.5.1. Под тактическим решением понимается согласованное заключение врача РКЦ и лечащего врача МО об уровне дальнейшего лечения ребенка. Решение принимается, исходя из анализа состояния ребенка, характера заболевания, прогнозирования динамики, состояния и заключения о соответствии потребностей больного в необходимых методах и объеме медицинской помощи реальным возможностям данного стационара по их обеспечению.

5.5.2. Вариантами тактического решения являются:

- продолжение ДИН с указанием времени следующего сеанса связи;

- выезд в МО реанимационной бригады и степень его срочности;

- снятие больного с учета РКЦ с указанием причины снятия с учета.

5.5.3. Тактическое решение согласовывается с врачом МО. При разногласии позиций арбитром является заведующий отделением АР ГОБУЗ "ОДКБ", полномочный принимать окончательное тактическое решение. В сложных случаях для решения вопроса о целесообразности выезда привлекается заместитель главного врача ГОБУЗ "ОДКБ" по лечебной работе.

5.6. Динамическое интенсивное наблюдение (ДИН).

5.6.1. ДИН подразумевает периодическую связь врача PKЦ с лечащим врачом МО по телефону с передачей и регистрацией информации о больном для разработки дальнейшей программы обследования, лечения и наблюдения за ребенком.

5.6.2. Основой ДИН является формализованная схематичная передача и регистрация информации о больном с оценкой физиологической стабильности работы систем жизнеобеспечения организма.

5.6.3. Регламентация частоты наблюдений:

- больные 1 класса тяжести - не требуют ДИН и на учет не ставятся.

- для больных 2 класса тяжести - интервал ДИН - 24 часа;

- для больных 3 класса тяжести - интервал ДИН - 8-12 часов;

- для больных 4 класса тяжести - интервал ДИН - 3-6 часов.

При необходимости или непредвиденном изменении ситуации ДИН проводится вне регламентированных временных интервалов.

5.6.4. Ответственность за своевременное ДИН в первую очередь несет лечащий врач МО, обратившийся за помощью в РКЦ. В случае отсутствия инициативы со стороны лечащего врача МО по обеспечению временных интервалов ДИН, врач реаниматолог РКЦ использует все возможные средства для связи с лечащим врачом МО. В случае невозможности телефонной связи и проведения ДИН в назначенное время (+ 1 час от назначенного времени) врач РКЦ фиксирует причину отсутствия своевременного наблюдения.

5.6.5. Каждый сеанс ДИН заканчивается принятием тактического решения. В случае продолжения ДИН указывается точное время последующего сеанса связи.

5.7. Выезд в МО.

5.7.1. Выезд в МО реанимационно-консультативной бригады выполняется на основании решения и указания врача РКЦ. Он же определяет степень срочности и время выезда и немедленно доводит информацию до врача РКБ. В случае необходимости выезда одновременно в несколько МО врач РКЦ принимает решение об их очередности на основании регламента очередности выездов PКБ.

5.7.2. Регламентация очередности выездов в МО:

5.7.2.1. Экстренные выезды - для принятия участия в жизнесберегающих мероприятиях у больного в критическом состоянии.

Приоритет - невозможность экстренного проведения жизнесберегающих мероприятий, требуемых пациенту, вне зависимости от причин. Выезд в течение 15 минут от поступления вызова.

5.7.2.2. Срочный выезд - для консультации больного в МО, принятии участия в лечении и выполнении манипуляций у больного в тяжелом и очень тяжелом состоянии, основные функции жизнеобеспечения у которого стабилизированы средствами интенсивной терапии.

Приоритет - МО с наиболее слабой материально-технической базой и/или реаниматологической службой, выезд в течение получаса от принятия решения о выезде. В учреждения 1-2 уровня оказания помощи к новорожденным, рожденным с весом до 2000 гр. (по согласованию с АРКЦ ГОБУЗ ОКПЦ им. В. Ю. Мишекурина), и детям до 1 года в тяжелом состоянии в течение 1 часа от момента постановки на учет в РКЦ.

5.7.2.3. Плановый выезд - для плановой перегоспитализации детей, находящихся в МО, обладающих достаточной материально-технической базой и специалистами для проведения, согласованных с РКЦ, мероприятий интенсивной терапии в течение нескольких суток. Выезд планируется к реализации в течение 48 часов от принятого решения и осуществляется в дневное время при отсутствии необходимости срочных выездов у выездной реанимационной бригады.

5.8. Работа РКБ в стационарах области.

5.8.1. Выездная бригада детских анестезиологов-реаниматологов предназначена для оказания специализированной круглосуточной медицинской помощи наиболее тяжелому контингенту больных (новорожденных (по согласованию с АРКЦ ГОБУЗ ОКПЦ им. В. Ю. Мишекурина) и детей старше 1 месяца жизни), находящихся в МО: для транспортировки детей, нуждающихся в проведении интенсивной терапии на межгоспитальном этапе; для консультативной помощи врачам МО по лечению детей в критическом состоянии.

5.8.2. Выездная бригада является структурным подразделением РКЦ, руководство бригадой осуществляет заведующий, а в его отсутствии - реаниматолог-консультант РКЦ. Врач РКБ в своей работе руководствуется регламентом (составными частями) работы врача РКБ и принципами и правилами безопасной транспортировки.

5.8.3. В состав бригады входят врач анестезиолог-реаниматолог, м/с-анестезист и водитель-санитар.

5.8.4. Врачами выездной бригады могут быть только квалифицированные анестезиологи-реаниматологи ГОБУЗ "ОДКБ", знакомые со структурой и возможностями медицинского обеспечения в стационарах области.

5.8.5. При необходимости в состав бригады может быть включен врач любой другой специальности. Формирование многопрофильной бригады осуществляется с участием заместителя главного врача по медицинской части. Старшим врачом многопрофильной бригады является детский анестезиолог-реаниматолог.

5.8.6. В распоряжение бригады выделяется специально оборудованный автомобиль - реанимобиль, соответствующий требованием оборудования автомобиля для оказания реанимационной и неотложной помощи.

5.8.7. Использование реанимобиля, закрепленного за бригадой, для целей не связанных с ее непосредственным назначением недопустимо. Ответственность за использование реанимобиля по назначению возлагается на дежурного врача бригады, контроль - на заместителя главного врача по лечебной работе ГОБУЗ "ОДКБ".

5.8.8. Вопрос о целесообразности перегоспитализации ребенка из стационара области и обеспечение ее безопасности решает врач бригады совместно с реаниматологом - консультантом РКЦ. В сложных ситуациях к решению привлекается заведующий и/или заместитель главного врача ГОБУЗ "ОДКБ" по лечебной работе.

5.8.9. Врачи МО обязаны всесторонне содействовать работе бригады (обеспечение лекарственными средствами, выполнение срочных анализов, организация работы на месте и др.).

5.8.10. Присутствие лечащего врача (или заведующего отделением) МО во время консультативного выезда бригады обязательно.

5.8.11. В случае обнаружения существенных дефектов в лечении и обследовании детей в МО врач РКБ обязан заполнить дефектную карту и передать ее заведующему.

5.8.12. Все претензии администрации МО к персоналу РКБ направляются к заведующему отделением АР и заместителю главного врача ГОБУЗ "ОДКБ" по лечебной работе.

5.9. Консультация больного на месте.

5.9.1. Проводится каждому больному, к которому выезжает РКБ вне зависимости от его состояния.

5.9.2. После осмотра больного и выполнения необходимых манипуляций врач бригады делает соответствующую запись в истории болезни.

5.9.3. Врач PКЦ ограничивается консультацией на месте в случаях, когда перегоспитализация нецелесообразна:

а) из-за нестабильного состояния больного и высокой вероятности летального исхода во время транспортировки при возможности организации проведения жизнесберегающих мероприятий на месте;

б) при наличии противопоказаний со стороны привлеченных к лечению пациента врачей других специальностей (хирурги, нейрохирурги, травматологи и др.) и возможности организации проведения жизнесберегающих мероприятий на месте;

в) при отсутствии места перегоспитализации более высокого уровня медицинской помощи.

6. Перечень состояний являющихся противопоказанием к транспортировке

6.1. Все состояния, являющихся противопоказанием к транспортировке, делятся на абсолютные и относительные.

6.2. Состояния являющиеся противопоказанием к транспортировке больного:

6.2.1. Абсолютные противопоказания при отсутствии в МО сил и средств (кадровых, лечебных, диагностических, инструментальных и др.) для оказания помощи ребенку, находящемуся в критическом состоянии, необходимо предпринять попытку стабилизации состояния непосредственно в реанимобиле РКЦ, и попытаться перегоспитализировать ребенка в ближайший стационар, располагающий такими средствами. При невозможности транспортировки, реаниматолог РКБ предпринимает попытку стабилизировать состояние больного на месте и в случае неудачи оставляет лечащему врачу МО рекомендации по лечению и интенсивной терапии.

Транспортировка противопоказана до купирования патологического состояния при следующих условиях:

- наличие у больного положительной пробы на перекладывание;

- остановка сердца, возникшая менее чем за сутки до транспортировки;

- некупированное кровотечение;

- наличие некупированного синдрома утечки воздуха (пневмоторакс, пневмомедиастинум и др.);

- нарастание патологической неврологической симптоматики при наличии диагностированного внутричерепного объема;

- некупированная пароксизмальная тахикардия;

- наличие декомпенсированных метаболических нарушений по данным КОС определенным в МО;

- некупированная лихорадка выше 39,0 °С;

- ректальная гипотермия менее 35,0 °С;

- отсутствие иммобилизации при переломах.

6.2.2. Относительные противопоказания при наличии описанных состояний транспортировка возможна только по жизненным показаниям. (решение о транспортировке оформляется с участием консилиума на месте и при консультации с заведующим АР по телефону):

- отсутствие венозного доступа при степени тяжести 3 или выше;

- анизокория при невозможности исключить внутричерепной объем;

- артериальная гипотензия менее 75% от возрастной нормы;

- декомпенсированные нарушения периферического кровообращения;

- сатурация крови кислородом менее 88%, при отсутствии ВПС;

- наличие анемии (гемоглобин менее 70 г/л, эритроциты менее 1,5 Ht менее 20%);

- тромбоцитопения менее 35 000;

- глубокая недоношенность (масса тела менее 500,0);

- отсутствие Rg-контроля при бронхолегочных заболеваниях или после пункции подключичной вены;

- параметры ИВЛ, требующие давления на вдохе больше 30 см. вод. ст.;

- оперативное вмешательство на фоне шока, выполненное менее чем за сутки перед транспортировкой;

- некупированный судорожный синдром;

- необходимость применения вазопрессоров и инотропов в максимальных или субмаксимальных дозах.

6.2.3. Врач реанимационно-консультативной бригады на месте проводит мероприятия по стабилизации состояния больного и устранению имеющихся противопоказаний для перегоспитализации.

6.2.4. После принятия решения о перегоспитализации больного, реаниматолог РКБ должен провести пробу на перекладывание.

6.2.5. Проба на перекладывание заключается в перекладывании больного из кровати (кювеза) на носилки (в кювез) и определения АД, ЧСС и сатурации гемоглобина кислородом до и после перекладывания. Если после проведения пробы АД или ЧСС изменяются больше, чем на 25% от возрастной нормы или у больного появляются судороги (или их эквиваленты), то проба считается положительной, что является противопоказанием к транспортировке. При отрицательной пробе на перекладывание и отсутствия противопоказаний к транспортировке врач РКБ выполняет перегоспитализацию.

7. Перегоспитализация больного в специализированное отделение

7.1. После осмотра больного и выполнения необходимых манипуляций врач бригады делает соответствующую запись в истории болезни с обоснованием решения о перегоспитализации и планом терапии во время транспортировки, а также определение ее риска.

8. Риск транспортировки

8.1. Выделяют четыре степени риска транспортировки:

- 1 степень риска - дети с отсутствием риска развития витальных нарушений. Соответствуют 1-й степени тяжести. Терапия при проведении транспортировки не требуется. Не требуют перегоспитализации силами РКБ.

- 2 степень риска - дети с отсутствием витальных нарушений, но высоким риском их развития. Соответствуют 2-й степени тяжести. При транспортировке требуют проведение мониторинга и неинвазивной терапии. Возможно проведение перегоспитализации силами врачебной бригады специализированной "Скорой медицинской помощи" МО.

- 3 степень риска - дети с имеющимися витальными нарушениями, компенсированными методами интенсивной терапии с физиологическими параметрами. Соответствуют 3