Приложение N 3. Заявление о продлении срока действия лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управление многоквартирными домами

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование предпринимательской
деятельности по управлению
многоквартирными домами"

                               В министерство государственного жилищного,

                                    строительного и технического контроля

                                             (надзора) Тамбовской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

           о продлении срока действия лицензии на осуществление

              предпринимательской деятельности по управление

                          многоквартирными домами

     Прошу    продлить    срок    действия   лицензии   на  осуществление

предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

_________________________________________________________________________

                Место нахождения соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

      (указывается адрес места нахождения соискателя лицензии - для

      юридического лица, либо место жительства - для индивидуального

                          предпринимателя)

     Основной государственный регистрационный номер юридического лица

          (ОГРН) либо индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                Идентификационный номер налогоплательщика

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Квалификационный аттестат должностного лица соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

    (номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

Реквизиты   документа,   подтверждающего   уплату государственной пошлины

соискателем    лицензии    за    предоставление   лицензии  осуществление

предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

_________________________________________________________________________

Я, _____________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии

                                полностью)

     настоящим Заявлением сообщаю, что в отношении меня отсутствует:

     -   неснятая   или  непогашенная  судимость  за преступления в сфере

экономики,   преступления   средней   тяжести,   тяжкие   и  особо тяжкие

преступления;

     -  административное  наказание  в  виде  дисквалификации для лиц, на

которых    уставом    или    иными   документами   лицензиата   возложена

ответственность   за  соблюдение  требований  к  обеспечению  надлежащего

содержания общего имущества в многоквартирном доме;

     -   информация  в  реестре  лиц, осуществляющих функции единоличного

исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована.

     В отношении ________________________________________________________

  (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

                 (в том числе фирменное наименование)

соискателя лицензии юридического лица, либо фамилия, имя и (если имеется)

отчество  соискателя  лицензии  - индивидуального    предпринимателя,   а

также    реквизиты   документа,  удостоверяющего личность индивидуального

предпринимателя либо представителя юридического лица (должностного лица),

включая  дату  и  место рождения) отсутствует информация об аннулировании

лицензии,  ранее  выданной  соискателю  лицензии,  в  сводном федеральном

реестре лицензий информации.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии:    __________________________

Адрес электронной почты лицензиата:            __________________________

Результат предоставления государственной услуги прошу:

выдать в Министерстве;

направить почтовым отправлением по адресу: _____________________________;

направить на адрес электронной почты: __________________________________;

направить в личный кабинет на Едином портале.

Я, _____________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на  автоматизированную, а также без

использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а

именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи

3  Федерального закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а

также на  обработку,  передачу  и  использование моих персональных данных

в  целях  проверки  соответствия  лицензионным требованиям, установленным

пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

     Дата заполнения: "___" ________ 20__ г.

___________________________   _______________   _________________________

  (наименование должности        (подпись)      (Ф.И.О. должностного лица

должностного лица соискателя                       соискателя лицензии)

         лицензии)