Приложение N 4. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии из реестра лицензий

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование предпринимательской
деятельности по управлению
многоквартирными домами"

                               В министерство государственного жилищного,

                                    строительного и технического контроля

                                             (надзора) Тамбовской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении сведений о конкретной лицензии

                          из реестра лицензий

     Прошу предоставить следующие сведения из реестра лицензий:

     -   о   наличии   лицензии   на   осуществление  предпринимательской

деятельности   по   управлению   многоквартирными   домами   у  следующей

управляющей организации:

_________________________________________________________________________

 Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического

    лица либо фамилия, имя и (если имеется) отчество физического лица,

     зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

 Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

             либо индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               Идентификационный номер налогоплательщика

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

-  о  многоквартирных  домах,  находящихся  в  управлении  указанной выше

управляющей  организации  (о  количестве  и адресах таких многоквартирных

домов).

     Прошу  дополнительно выдать результат предоставления государственной

услуги на бумажном носителе:

     По адресу:

_________________________________________________________________________

     Сведения о заявителе:

     Заполняется физическими лицами и индивидуальными предпринимателями:

_________________________________________________________________________

     (указываются: фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес места

                             жительства)

Заполняется юридическими лицами:

_________________________________________________________________________

 (укалываются: полное и сокращенное наименование юридического лица, ИНН,

                                 ОГРН)

Номер телефона заявителя:

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты заявителя:

_________________________________________________________________________

Результат предоставления государственной услуги прошу:

выдать в Министерстве;

направить на адрес электронной почты: __________________________________;

направить в личный кабинет на Едином портале.

Я, _____________________________________________________________________,

    (полностью фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица,

индивидуального предпринимателя либо должностного лица юридического лица)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на  автоматизированную, а также без

использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а

именно  совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3  части  первой

статьи  3  Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных

данных".

     Дата заполнения: "__"_____________ 20__ г.

_________________                    ___________________________

    (подпись)                           (расшифровка подписи)