Приложение

Приложение
к распоряжению Департамента
социального развития
Тюменской области
от 11.12.2024 N 72-р

Приложение 4.1
к Порядку проведения оценки
условий жизнедеятельности гражданина

                Акт обследования условий жизнедеятельности

                несовершеннолетнего гражданина и его семьи

           (для рассмотрения вопросов по предоставлению социальных

                       услуг в стационарной форме

             социального обслуживания детскими домами-интернатами,

               предназначенными для граждан, имеющих психические

            расстройства, детскими домами социального обслуживания)

Дата обследования "______" ______________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста, проводившего

обследование ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1. Проводилось обследование условий жизнедеятельности несовершеннолетнего

гражданина (далее - ребенок) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

свидетельство о рождении: серия ___________ N ___________________________

когда и кем выдано ______________________________________________________

паспорт: серия _____________ N __________________________________________

когда и кем выдан _______________________________________________________

Место жительства ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (адрес, подтвержденный регистрацией)

Место пребывания_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

2. Сведения о родителях ребенка:

2.1. Мать _______________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата и место рождения ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место жительства ________________________________________________________

                 (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место пребывания ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность

и место   работы,   контактные   телефоны; режим   и   характер   работы;

среднемесячный доход; иные сведения) ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Участие матери в воспитании и содержании ребенка (проживает/не  проживает

совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени  проводит

с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением  ребенка,

имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные  потребности

ребенка  (в пище,   жилье,   гигиене,   уходе,   одежде,   предоставлении

медицинской помощи) и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.2. Отец _______________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата и место рождения ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место жительства ________________________________________________________

                (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место пребывания ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность

и место   работы,   контактные   телефоны; режим   и   характер   работы;

среднемесячный доход; иные сведения) ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Участие отца в воспитании и содержании ребенка   (проживает/не  проживает

совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени  проводит

с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением  ребенка,

имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные  потребности

ребенка  (в пище,   жилье,   гигиене,   уходе,   одежде,   предоставлении

медицинской помощи) и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.3. Родители в зарегистрированном браке   состоят/не  состоят; проживают

совместно/раздельно (нужное подчеркнуть).

3. Сведения о ребенке:

3.1. Состояние здоровья (общая визуальная   оценка   уровня   физического

развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых

потребностей в медицинском   обслуживании,   лекарственном   обеспечении;

наличие признаков физического и (или) психического насилия над ребенком)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3.2. Внешний вид (соблюдение норм   личной  гигиены   ребенка,   наличие,

качество и состояние одежды и обуви, ее  соответствие   сезону, а   также

возрасту и полу ребенка и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3.3. Воспитание и образование (форма освоения образовательных   программ,

посещение   образовательных   учреждений,  в   том   числе     учреждений

дополнительного образования   детей; успехи   и   проблемы   в   освоении

образовательных программ в соответствии с возрастом   и   индивидуальными

особенностями развития ребенка; режим дня ребенка (режим сна, питания, их

соответствие возрасту   и   индивидуальным   особенностям),   организация

свободного времени и отдыха ребенка; наличие  развивающей   и   обучающей

среды)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3.4. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным  предметам  в

быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения  ребенку

вреда как в домашних условиях, так и вне дома)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Семейное окружение:

4.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)

ФИО, год рождения	Степень родства с ребенком	Проживает постоянно/временно/не проживает	Участвует/не участвует в воспитании и содержании ребенка

4.2. Сведения об иных родственниках ребенка _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) степень родства, место жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности

общения с детьми, детей между   собой;   семейные   ценности,   традиции,

семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей в   семье,  круг

общения родителей; социальные связи ребенка и его   семьи   с   соседями,

знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.4. Социальные связи ребенка и его   семьи   (с   соседями,   знакомыми,

контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.) _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за   ребенком   (родители,

другие члены семьи, соседи, другие лица) ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Жилищно-бытовые и имущественные условия:

5.1. Жилая площадь, на которой проживает ________________________________

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, инициалы ребенка)

_________________________________________________________________________

составляет _____ кв. м, состоит из _______ комнат, размер каждой комнаты:

_____ кв. м, ____ кв. м, ____ кв. м на ______ этаже в _____ этажном доме.

5.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является _________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по

                           отношению к ребенку)

5.3. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5.4. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое

отопление, газ      (имеющиеся     ограничения      по     предоставлению

жилищно-коммунальных услуг), ванна, лифт, телефон, наличие  открывающихся

створок   в     оконных   блоках.   Состояние   помещений   (эксплуатация

электропроводки с видимыми нарушениями изоляции,   следами   термического

воздействия, применение   самодельных   электронагревательных   приборов,

эксплуатация печи (других отопительных приборов) с видимыми повреждениями

(прогарами, трещинами), без  предтопочного   листа,   размещение  горючих

материалов   вблизи   отопительных    приборов,   расположение     сильно

нагревающихся поверхностей относительно горючих конструкций,   наличие  в

помещениях газовых баллонов объемом более 5 л.).

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5.5.  Санитарно-гигиеническое    состояние    жилой   площади   (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5.6. Жилищно-бытовые условия ребенка (наличие отдельной комнаты,  уголка,

места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.) ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5.7. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей

и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты);

среднемесячный и среднедушевой доход семьи, наличие задолженности   перед

ресурсоснабжающими организациями по оплате   коммунальных   услуг, в  том

числе   по электро- и   газоснабжению,  влекущей    к   ограничению    их

предоставления или отключению)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5.8. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5.9. Достаточность доходов семьи для обеспечения   основных  потребностей

ребенка (продукты питания, одежда и   обувь,   медицинское  обслуживание,

игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная  продукция, школьно-письменные

и канцелярские принадлежности и пр.) ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Результаты беседы с ребенком о его отношении и привязанности к каждому

из родителей и другим членам семьи, а также знание вопросов   безопасного

поведения в быту (наличие   знаний   о правилах   поведения   в   опасных

ситуациях, а также  обращения   с   электро- и отопительными   приборами,

газовым оборудованием)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Условия, представляющие угрозу жизни   или   здоровью   ребенка   либо

препятствующие его нормальному воспитанию и развитию ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (имеются/отсутствуют)

7.1. ____________________________________________________________________

7.2. ____________________________________________________________________

7.3. ____________________________________________________________________

и т.д.

8. Обстоятельства,    свидетельствующие   об   отсутствии   родительского

попечения над ребенком __________________________________________________

                               (имеются/отсутствуют)

8.1. ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8.2. ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8.3. ____________________________________________________________________

и т.д.

9. Дополнительные данные обследования ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Выводы:

10.1. Угроза жизни, здоровью, нормальному воспитанию и развитию ребенка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, инициалы ребенка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (отсутствует; имеется со стороны родителей, одного из них,

                      со стороны других членов семьи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10.2. Родительское попечение над ребенком _______________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, инициалы ребенка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (имеется/отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя)

10.3. Помощь, в   которой   нуждается  ребенок   (социальная,   правовая,

психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д.) _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10.4. Помощь,   в   которой  нуждается   семья   (социальная,   правовая,

психологическая, медицинская, материальная и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10.5. Рекомендуемые формы защиты прав ребенка (оказание консультативной и

иной помощи с указанием органов  и   организаций,   оказывающих   помощь;

отобрание в порядке, установленном семейным законодательством;  временное

помещение     в организацию (образовательную,   медицинскую,  оказывающую

социальные услуги, для детей-сирот и  детей, оставшихся   без   попечения

родителей и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10.6. Наличие / отсутствие у совершеннолетнего   гражданина   возможности

сохранять привычный образ жизни в домашних условиях, включая   социальные

связи, проживать самостоятельно   или   при   поддержке   членов   семьи,

родственников или иных близких людей, в том числе с учетом предоставления

социальных услуг в форме   социального   обслуживания на   дому   или   в

полустационарной форме социального обслуживания;

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10.7. Наличие / отсутствие возможности у законного представителя,  членов

семьи, родственников или   иных  близких   людей   обеспечивать    помощь

гражданину, а также уход за ним;

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10.8. Соблюдение законных интересов несовершеннолетнего гражданина;

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10.9. Рекомендуемые формы социального обслуживания с   учетом   наличия /

отсутствия нуждаемости и желания гражданина:

а) социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания;

б) социальных услуг в форме социального  обслуживания на   дому   или   в

полустационарной форме социального   обслуживания,   срочных   социальных

услуг;

в) медицинской, психологической, педагогической,  юридической, социальной

помощи, не относящейся к социальным услугам (социальное сопровождение);

г) посторонней помощи и ухода;

д) реабилитации или абилитации, социальной занятости;

ж) образования.

Должность специалиста, составившего акт

______________________________                      _____________________

           (подпись)                                (расшифровка подписи)