Приложение N 2. Заявление (запрос) о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет и направление детей в
образовательные учреждения, реализующие
образовательные программы
дошкольного образования"

                                                                    Форма

                             Заявление

     Прошу   поставить  моего   ребенка   на  учет   для   направления  в

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                 наименование образовательных Организаций

     Сведения о ребенке:

     Фамилия _________________________________________

     Имя _____________________________________________

     Отчество (при наличии) __________________________

     Дата рождения: __________________________________

     Реквизиты  записи  акта   о  рождении  ребенка или  свидетельства  о

рождении ________________________________________________________________

     Адрес места жительства (место пребывания) __________________________

     Адрес   места  фактического  проживания  совпадает с  адресом  места

жительства: да/нет

     (нужное подчеркнуть).

     Адрес места фактического проживания ________________________________

          указывается только если не совпадает с адресом места жительства

     Сведения о заявителе:

     Фамилия ____________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

     Отчество (при наличии) _____________________________________________

     Реквизиты  документа,  удостоверяющего личность ____________________

_________________________________________________________________________

  наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя

     Реквизиты   документа,  подтверждающего   установление   опеки  (при

наличии) ________________________________________________________________

     Дополнительные сведения:

     Адрес электронной почты (при наличии) ______________________________

     Номер телефона (при наличии) _______________________________________

     В качестве языка образования,  родного языка из числа языков народов

Российской  Федерации  (в том числе  русского  языка  как родного  языка)

выбираю _________________________________________________________________

     Потребность  в  обучении ребенка  по адаптированным  образовательным

программам дошкольного образования: да/нет

                      (нужное подчеркнуть).

     Потребность  в создании специальных условий для организации обучения

и  воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой

реабилитации инвалида (при наличии): ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Да/нет, если Да - указать основание

     Желаемая дата приема на обучение ___________________________________

     Имеется право преимущественного приема в Организацию: ______________

_________________________________________________________________________

     Да/нет, если  Да  - указать  фамилию, имя,  отчество  (при  наличии)

полнородных   и  неполнородных  брата  и  (или)  сестры,   обучающихся  в

Организации

     Имеется право  на специальные  меры  поддержки (гарантии)  отдельных

категорий граждан и их семей: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     Да/нет, если  Да - указать  основание права внеочередного приема или

первоочередного приема

     Направленность группы ______________________________________________

     общеразвивающая, комбинированная, компенсирующая, оздоровительная

в соответствии с ________________________________________________________

     при   выборе   группы   оздоровительной   направленности  -  указать

наименование   и  реквизиты  документа,   подтверждающего  потребность  в

обучении в группе оздоровительной направленности

     Режим пребывания в группе __________________________________________

                                 полный день, кратковременное пребывание

                                            (нужное отметить):

При отсутствии места в группе с режимом полного дня пребывания согласен на посещение группы в режиме кратковременного дня (5