Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 12 декабря 2024 г. N 175-п

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление компенсации расходов
на оплату жилых помещений, отопления
и освещения в виде ежемесячной денежной
выплаты на оплату жилых помещений,
отопления и освещения"

                                                             Руководителю

                           ______________________________________________

                           (наименование уполномоченного государственного

                           ______________________________________________

                                учреждения Омской области, находящегося в

                           ______________________________________________

                        ведении Министерства труда и социального развития

                           ______________________________________________

                                                          Омской области)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении компенсации расходов на оплату жилых

          помещений, отопления и освещения в виде ежемесячной

    денежной выплаты на оплату жилых помещений, отопления и освещения

Я,______________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество гражданина;

________________________________________________________________________,

 наименование льготной категории граждан, к которой относится гражданин)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование документа, кем выдан и когда)

_________________________________________________________________________

________________________________________ срок действия льготной категории

проживающий (ая) по адресу:______________________________________________

                  (указывается адрес места жительства, места пребывания,

                                  контактный телефон)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
СНИЛС

прошу в соответствии со статьей 34 Кодекса Омской  области  о  социальной

защите отдельных категорий граждан предоставить мне компенсацию  расходов

на оплату жилых помещений,  отопления  и  освещения  в  виде  ежемесячной

денежной выплаты на оплату жилых помещений, отопления и освещения  (далее

- компенсация в виде ЕДВ).

     Компенсацию в виде ЕДВ прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

1) путем перечисления денежных средств через организацию почтовой связи;

2) через кредитную организацию: N счета _________________________________

в филиале N________________________ отделения____________________________

банка____________________________________________________________________

                     (наименование банковской организации)

     Результат предоставления компенсации ЕДВ прошу:

     - не направлять мне соответствующее уведомление     +-+

                                                         +-+

     - направить мне соответствующее уведомление  в  форме   документа на

бумажном  носителе  (электронного  документа)  (нужное    подчеркнуть) по

адресу:_______________________________________________________  +-+

                                                                +-+

     В   случае   наступления   обстоятельств,    влекущих    прекращение

предоставления мер социальной поддержки (в том числе утрата права на меры

социальной поддержки, изменение места жительства (пребывания), указанного

в заявлении), обязуюсь сообщить о таких обстоятельствах в течение 14 дней

с момента их наступления.

     Настоящим подтверждаю, что вся  представленная  информация  является

полной и достоверной.

"____"____________ 20____г.

_________________________________________________________________________

     (подпись заявителя)             (инициалы, фамилия заявителя)

От имени гражданина  настоящее  заявление   подано   его   представителем

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О., дата рождения, СНИЛС)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем

                                и когда выдан)

проживающим (ей) по адресу:______________________________________________

                                       (адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

                  фактического пребывания, телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            вид представителя (наименование документа,

           определяющего право представителя, кем выдан)

К заявлению прилагаются:

1)______________________________________________________________________;

2)______________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления:

Дата приема заявления: "____"____________ 20____г.  _____________________

                                                     (подпись работника)

_________________________________________________________________________

                           (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

От_______________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

1)______________________________________________________________________;

2)______________________________________________________________________;

3)______________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления:

Дата приема заявления: "____"____________ 20____г.  _____________________

                                                     (подпись работника)

Тел.:_____________________________