Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 12 декабря 2024 г. N 175-п

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки
по оплате жилого помещения и коммунальных
услуг отдельным категориям граждан
в Омской области"

                                                             Руководителю

                            _____________________________________________

                           (наименование уполномоченного государственного

                            _____________________________________________

                        учреждения Омской области, находящегося в ведении

                            _____________________________________________

                                Министерства труда и социального развития

                            _____________________________________________

                                                          Омской области)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении мер социальной поддержки по оплате жилого

        помещения и коммунальных услуг, а также услуг по вывозу

          жидких бытовых отходов, предусмотренных федеральным

                     и областным законодательством

Я,_______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество гражданина;

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

 наименование льготной категории граждан, к которой относится гражданин)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование документа, кем выдан и когда)

_________________________________________срок действия льготной категории

проживающий (ая) по адресу:______________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указывается адрес места жительства, места пребывания,

________________________________________________________________________,

                             контактный телефон)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
СНИЛС

прошу назначить мне меры социальной поддержки по оплате жилого  помещения

и коммунальных услуг, а также услуг по  вывозу  жидких  бытовых  отходов,

предусмотренных  федеральным  и  областным  законодательством,  а  именно

(нужное отметить):

                                                                     +-+

- платы за наем и (или) содержание жилого помещения                  +-+

- по уплате взноса на капитальный ремонт общего имущества            +-+

в многоквартирном доме                                               +-+

- платы за холодную  воду, горячую воду,    электрическую            +-+

энергию,  тепловую  энергию,  отведение  сточных  вод   в            +-+

целях  содержания общего имущества в многоквартирном доме

- платы за коммунальные услуги                                       +-+

                                                                     +-+

- по оплате приобретения твердого топлива:

ежемесячно                                                           +-+

                                                                     +-+

единовременно                                                        +-+

                                                                     +-+

- по оплате приобретения бытового газа в баллонах                    +-+

                                                                     +-+

- по оплате услуг по вывозу жидких бытовых отходов                   +-+

                                                                     +-+

(далее - меры социальной поддержки) в размере и  объеме,  предусмотренных

законодательством, и  предоставлять  меры  социальной  поддержки  (нужное

отметить):

1) путем перечисления денежных средств через организацию почтовой связи;

2) через кредитную организацию: N счета _________________________________

в филиале N ___________ отделения банка__________________________________

________________________________________________________________________.

                (наименование банковской организации)

     Прошу  произвести   расчет   мер   социальной     поддержки с учетом

зарегистрированных по месту жительства (пребывания) совместно с*:

N п/п	Ф.И.О. (заявителя или представителя, членов семьи)	Дата рождения	СНИЛС**	Степень родства по отношению к заявителю	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения	Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, кем и когда выдан

     Сведения о жилом помещении, в котором заявитель  зарегистрирован  по

месту жительства (месту пребывания) и в отношении которого будет получать

меры социальной поддержки  по  оплате  жилого  помещения  и  коммунальных

услуг, а также услуг по вывозу жидких бытовых отходов

Вид жилого помещения
Номер лицевого счета
Кем является заявитель
Сведения о правообладателе жилого помещения	Ф.И.О. дата рождения, СНИЛС
Кадастровый номер жилого помещения
Сведения о договоре найма (поднайме жилого помещения	Наименование документа, номер, дата выдачи, орган, выдавший документ или Ф.И.О. и дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма
Вид отопления

     Результат предоставления меры социальной поддержки по оплате  жилого

помещения и коммунальных услуг, а также  вывозу  жидких  бытовых  отходов

прошу:                                                +-+

     - не направлять мне соответствующее уведомление  +-+

     - направить мне соответствующее уведомление в форме

документа на бумажном носителе (электронного документа)

(нужное подчеркнуть)

по адресу:_________________________________________________________ +-+

                                                                    +-+

     В случае наступления  обстоятельств,  влекущих  изменение  оснований

предоставления мер социальной поддержки  или  их  размера  (в  том  числе

изменение состава семьи,  места  жительства  (пребывания),   указанного в

заявлении,  трудоустройство,  в  том  числе  членов   моей     семьи) или

прекращение предоставления мер социальной поддержки (в том  числе  утрата

права  на  меры  социальной   поддержки,   изменение   места   жительства

(пребывания),  указанного  в  заявлении),  обязуюсь  сообщить     о таких

обстоятельствах в течение 14 дней с момента их наступления.

     Настоящим подтверждаю, что вся  представленная  информация  является

полной и достоверной.

     Сообщаю данные о жилищно-коммунальных  услугах,  предоставляемых  по

вышеуказанному  адресу,   реквизиты   организаций,     оказывающих данные

жилищно-коммунальные услуги *.

N п/п	Предоставляемая услуга	Наименование организации, оказывающей жилищно-коммунальную услугу	Местонахождение организации, оказывающей жилищно-коммунальную услугу

"_____" _______________ 20____г.  _______________  ______________________

                                (подпись заявителя)  (инициалы, фамилия

                                                          заявителя)

От имени гражданина   настоящее  заявление  подано   его   представителем

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (Ф.И.О., дата рождения, СНИЛС)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер,

                          кем и когда выдан)

проживающим (ей) по адресу:______________________________________________

                                     (адрес места жительства,

________________________________________________________________________.

                 фактического пребывания, телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     вид представителя (наименование документа, определяющего право

                       представителя, кем выдан)

К заявлению прилагаются:

1)______________________________________________________________________;

2)______________________________________________________________________.

     Регистрационный номер заявления:_______________

Дата приема заявления: "_____" _______________ 20____г. _________________

                                                      (подпись работника)

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

От_______________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

1)______________________________________________________________________;

2)______________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления:_____________

Дата приема заявления: "_____" _______________ 20____г. _________________

                                                     (подпись работника)

Тел.:_________________

_____________________________

     *  Заполняется  в  случае  непредставления  гражданином    одного из

документов,  предусмотренных  подпунктами  1,  4 - 6 пункта  3.1  Порядка

предоставления мер социальной поддержки  по  оплате  жилого   помещения и

коммунальных  услуг  отдельным  категориям  граждан  в  Омской   области,

утвержденного постановлением Правительства Омской области  от  2  декабря

2009 года N 229-п.

     ** Заполняется в случае, если  в  соответствии  с  законодательством

меры социальной поддержки распространяются на  членов  семьи  гражданина,

совместно с ним проживающих.