Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 12 декабря 2024 г. N 175-п

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление дополнительной меры
социальной поддержки в виде частичной
компенсации расходов по оплате
коммунальных услуг"

                                                             Руководителю

                           ______________________________________________

                           (наименование уполномоченного государственного

                           ______________________________________________

                                учреждения Омской области, находящегося в

                           ______________________________________________

                        ведении Министерства труда и социального развития

                           ______________________________________________

                                                          Омской области)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении дополнительной меры социальной

        поддержки в виде частичной компенсации расходов по оплате

                           коммунальных услуг

Я_______________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество гражданина;

________________________________________________________________________,

(наименование льготной категории граждан, к которой относится гражданин)

проживающий (ая) по адресу:______________________________________________

________________________________________________________________________,

        (указывается адрес места жительства, места пребывания,

                         контактный телефон)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу в соответствии с Указом Губернатора Омской  области  от  1  августа

2016 года N 133  "О  дополнительной  мере  социальной  поддержки   в виде

частичной компенсации расходов по оплате коммунальных услуг в 2023,  2024

годах" предоставить мне дополнительную меру социальной поддержки  в  виде

частичной компенсации расходов по  оплате  коммунальных  услуг   (далее -

частичная компенсация), предоставленных  в  жилом  (ых)  помещении  (ях),

расположенном (ых):

1) по адресу:____________________________________________________________

            (указывается адрес местонахождения жилых (ого) помещения (ий)

за_______________________________________________________________________

                             (указывается период)

в котором используется:

- печное отопление: да/нет (нужное отметить);

- бытовой газ в баллонах: да/нет (нужное отметить),

2) по адресу:____________________________________________________________

           (указывается адрес местонахождения жилых (ого) помещен ия (ий)

за_______________________________________________________________________

                             (указывается период)

- печное отопление: да/нет (нужное отметить);

- бытовой газ в баллонах: да/нет (нужное отметить),

3) по адресу:____________________________________________________________

            (указывается адрес местонахождения жилых (ого) помещения (ий)

за_______________________________________________________________________

                           (указывается период)

- печное отопление: да/нет (нужное отметить);

- бытовой газ в баллонах: да/нет (нужное отметить).

     Сообщаю,   что   в   течение   указанного   периода    установленные

законодательством меры социальной поддержки по оплате жилого помещения  и

коммунальных услуг мне или иным гражданам, проживающим по  вышеуказанному

(ым) адресу (ам) (нужное отметить):

     1) не предоставлялись

     2) предоставлялись:

_________________________________________________________________________

         (указываются граждане, которым предоставлялись

_________________________________________________________________________

    меры социальной поддержки по оплате жилищно-коммунальных услуг)

     Предоставление частичной компенсации осуществить (нужное отметить):

     1) путем перечисления денежных средств  через  организацию  почтовой

связи;

     2) через кредитную организацию: N счета___-_________________________

________________________________________________________________________.

     В случае принятия  решения  об  отказе  в  предоставлении  частичной

компенсации прошу направить мне уведомление об отказе в  форме  документа

на бумажном носителе (электронного  документа)  (нужное   подчеркнуть) по

адресу:__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящим заявлением подтверждаю, что вся представленная  информация

является полной и достоверной.

"____"______________20___г.  _________________  _________________________

                                 (подпись)       (расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления:____________________

Дата приема заявления: "____"______________20___г.      _________________

                                                            (подпись)

_________________________________________________________________________

                            (линия отреза)

                               Расписка

От_______________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

1)______________________________________________________________________;

2)______________________________________________________________________;

3)______________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления:

Дата приема заявления: "____"____________ 20____г.  _____________________

                                                          (подпись)

Тел.:_____________________________