Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 12 декабря 2024 г. N 175-п

"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление отдельным категориям
граждан дополнительной меры социальной
поддержки в виде денежного эквивалента
расходов (скидки) на уплату взноса на
капитальный ремонт общего имущества
в многоквартирном доме"

                                                             Руководителю

                            _____________________________________________

                           (наименование уполномоченного государственного

                            _____________________________________________

                        учреждения Омской области, находящегося в ведении

                            _____________________________________________

                                Министерства труда и социального развития

                            _____________________________________________

                                                          Омской области)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении дополнительной меры социальной

        поддержки в виде денежного эквивалента расходов (скидки)

        на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества

                         в многоквартирном доме

Я_______________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество гражданина)

проживающий (ая) по адресу:______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(указывается адрес места жительства, места пребывания, контактный телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Местонахождение (адрес) жилого помещения, находящегося в собственности		Доля в праве общей собственности на жилое помещение, находящаяся в собственности
Общая площадь жилого помещения, находящегося в собственности		Дата увольнения с последнего места работы (службы)

прошу назначить мне в соответствии с Законом Омской области от 21  апреля

2016 года N 1866-ОЗ "О предоставлении меры социальной поддержки на уплату

взноса на капитальный ремонт" дополнительную меру социальной поддержки  в

виде  денежного  эквивалента  расходов  (скидки)  на  уплату    взноса на

капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме (далее -  МСП)

в размере, предусмотренном законодательством, и предоставлять МСП (нужное

отметить):

     1) путем перечисления денежных средств  через  организацию  почтовой

связи;

     2) через кредитную организацию: N счета_____________________________

в филиале N ____________________отделения банка__________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование банковской организации)

     Настоящим сообщаю, что со мной проживают следующие члены семьи:

N п/п	Ф.И.О. члена семьи заявителя	Серия, N паспорта, кем и когда выдан	Дата и место рождения	Работает/ не работает (с указанием даты увольнения с последнего места работы (службы)	Наличие МСП по уплате взноса на капитальный ремонт у члена семьи заявителя с указанием основания ее предоставления (льготной категории)

     В случае принятия решения  об  отказе  в  предоставлении  МСП  прошу

направить мне  уведомление  об  отказе  в  форме  документа  на  бумажном

носителе (электронного документа) (нужное подчеркнуть) по адресу:________

________________________________________________________________________.

     В случае наступления обстоятельств, влекущих изменение размера  МСП,

приостановление предоставления или ее прекращение,  обязуюсь   сообщить о

таких обстоятельствах в течение 14 дней с момента их наступления.

     Настоящим подтверждаю, что вся  представленная  информация  является

полной и достоверной.

"_____"_______________ 20____ г. _______________  _______________________

                               (подпись заявителя)   (инициалы, фамилия

                                                         заявителя)

"_____"_______________ 20____ г. _______________  _______________________

                                  (подпись члена (инициалы, фамилия члена

                                 семьи заявителя)    семьи заявителя)

Сообщаю, что органом,  осуществляющим управление  многоквартирным  домом,

которым  может  быть  представлена  копия  финансового  лицевого   счета,

является  (заполняется   в  случае   непредставления   заявителем   копии

финансового лицевого счета)

_________________________________________________________________________

      (указывается наименование и место расположения организации)

     От имени гражданина настоящее заявление подано его представителем

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающим (ей) по адресу:______________________________________________

_________________________________________________________________________

        (адрес места жительства, фактического пребывания, телефон)

     К заявлению прилагаются:

1)______________________________________________________________________;

2)______________________________________________________________________;

3)______________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления:_________________

Дата приема заявления: "_____"_______________ 20____ г.   _______________

                                                      (подпись работника)

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

От_______________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

1)______________________________________________________________________;

2)______________________________________________________________________;

3)______________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления:_________________

Дата приема заявления: "_____"_______________ 20____ г.   _______________

                                                      (подпись работника)

Тел.:_______________________.