Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Курганской области
от 11 декабря 2024 г. N 440
"О внесений изменений в
постановление Правительства
Курганской области
от 4 июля 2024 года N 186"

"Приложение
к Порядку выдачи удостоверения,
подтверждающего статус многодетной
семьи в Курганской области

                                     Директору Государственного казенного

                                     учреждения "Управление социальной

                                     защиты населения N ______"

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                                 (ФИО заявителя)

                                     Документ, удостоверяющий личность

                                     ____________________________________

                                        (вид документа, серия и номер

                                                 документа,

                                     ____________________________________

                                       кем выдан документ, дата выдачи)

                                     Адрес по месту жительства

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Адрес фактического проживания

                                     ____________________________________

                                     Телефон ____________________________

                                     СНИЛС ______________________________

                              Заявление

     В  соответствии  с  Порядком  выдачи  удостоверения, подтверждающего

статус    многодетной    семьи    в   Курганской  области,  прошу  выдать

удостоверение;  подтверждающее  статус  многодетной  семьи  в  Курганской

области (далее - удостоверение)

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О., дата рождения, СНИЛС второго родителя)

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О., дата рождения, место государственной регистрации рождения

                        ребенка, СНИЛС ребенка)

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О., дата рождения, место государственной регистрации рождения

                        ребенка, СНИЛС ребенка)

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О., дата рождения, место государственной регистрации рождения

                        ребенка, СНИЛС ребенка)

     К заявлению прилагаю:

     копии    паспортов  или  иных  документов,  удостоверяющий  личность

заявителя,  второго  родителя  (копия документа, удостоверяющего личность

второго  родителя,  предоставляется  в  случае,  если  родители состоят в

браке) - ___ шт.;

     копию  свидетельства о рождении ребенка (в случае регистрации записи

акта    о    рождении    ребенка  компетентными  органами  на  территории

иностранного государства) - ___ шт.;

     копию  свидетельства  о  заключении (расторжении) брака родителей (в

случае  регистрации акта гражданского состояния компетентными органами на

территории иностранного государства) - ___ шт.;

     справку  из  образовательной  организации,  подтверждающую  обучение

ребенка  в  возрасте  от  18  до  23 лет в образовательной организации по

очной  форме  обучения  в случае наличия в семье ребенка в возрасте от 18

до  23  лет,  обучающегося  в  образовательной организации по очной форме

обучения) ___ шт.;

     фотографию заявителя, второго родителя размером 3 см х 4 см ___ шт.

     (фотография  второго родителя предоставляется в случае если родители

состоят в браке);

     копию  вступившего  в  законную  силу  судебного акта об определении

места    жительства   несовершеннолетних  детей  либо  копия  соглашения,

заключенного  между  родителями  в  простой  письменной  форме,  о  месте

жительства  несовершеннолетних детей с одним из родителей (в случае, если

родители не состоят в браке) ___ шт.;

     иные документы _____________________________________________________

     В  связи  с  моим  обращением  в Государственное казенное учреждение

"Управление  социальной  защиты населения N ___" для выдачи удостоверения

даю  согласие  на  обработку  моих  персональных данных в Государственное

казенное  учреждение  "Управление  социальной  защиты  населения N ___" в

целях и объеме, необходимых для выдачи удостоверения.

"__" ____________ 20__ года                        ______________________

                                                     (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: ________ года N __ __________________________

                                              (подпись, Ф.И.О., должность

                                                       специалиста,

                                                   зарегистрировавшего

                                                        заявление)

_________________________________________________________________________

                                расписка

Документы в количестве __ шт. принял, проверил специалист _______________

Дата приема заявления "__" _____________________ 20__ года

Регистрационный N ________________ Телефон ____________________________".