Приложение N 1. Заявление о подтверждении права налогоплательщика на получение социальных налоговых вычетов, предусмотренных подпунктами 2 - 4 (в части социального налогового вычета в сумме страховых взносов по договору (договорам) добровольного страхования жизни) и 7 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации (форма по КНД 1112518)

+-+         +-+       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+штрих-код+-+   ИНН | | | | | | | | | | | | |

   7900 5012          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                            +-+-+-+

                                        Стр.|0|0|1|

                                            +-+-+-+

   Форма по КНД 1112518

                                            Заявление

         о подтверждении права налогоплательщика на получение социальных налоговых вычетов,

              предусмотренных подпунктами 2 - 4 (в части социального налогового вычета

         в сумме страховых взносов по договору (договорам) добровольного страхования жизни)

                  и 7 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации

 

                                           +-+-+-+-+

Представляется в налоговый орган (код)     | | | | |

                                           +-+-+-+-+

 

Сведения о налогоплательщике

               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Фамилия        | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Имя            | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Отчество(1)    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

               +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

Дата рождения  | | |.| | |.| | | | |

               +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

 

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

                      +-+-+                     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Код вида документа    | | |      Серия и номер  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                      +-+-+                     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                      +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+

Номер записи ЕРН(2)   | | | |-| | | |-| | | |-| | | |

                      +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+

                            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Номер контактного телефона  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

В соответствии с пунктом 2 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации прошу подтвердить мое право на

            +-+-+-+-+

получение в | | | | | году социальных налоговых вычетов по налогу на доходы физических лиц.

            +-+-+-+-+

 

                        +-+-+-+                                                                   +-+-+-+

Заявление составлено на | | | | страницах с приложением подтверждающих документов или их копий на | | | | листах

                        +-+-+-+                                                                   +-+-+-+

--------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------

       Достоверность и полноту сведений, указанных      |      Заполняется работником налогового органа

   +-+      в настоящем заявлении, подтверждаю:         |         Сведения о представлении заявления

   | | 1 - налогоплательщик                             |                                             +-+-+

   +-+ 2 - представитель налогоплательщика              |         Данное заявление представлено (код) | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+               |    +-+-+-+                                  +-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |               | на | | | | страницах

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+               |    +-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+               |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |               | с приложением подтверждающих документов

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+               |                 +-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+               | или их копий на | | | | листах

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |               |                 +-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+               | Дата представления    +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

(фамилия, имя, отчество(1) представителя                | заявления             | | |.| | |.| | | | |

налогоплательщика)                                      |                       +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

                        +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+           |

Подпись___________ Дата | | |.| | |.| | | | |           |

                        +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+           |

     Наименование и реквизиты документа,                |

  подтверждающего полномочия представителя              |

            налогоплательщика                           |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+               |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |               |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+               |  ______________________________   _______________

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+               |     Фамилия, имя, отчество(1)         Подпись

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |               |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+               |

 

     (1) Отчество указывается при наличии (относится ко всем листам документа).

     (2) Номер записи единого федерального информационного регистра, содержащего сведения о населении

         Российской Федерации.

+-+                                                                                                        +-+

+-+                                                                                                        +-+

 

+-+         +-+       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+штрих-код+-+   ИНН | | | | | | | | | | | | |

   7900 5029          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                            +-+-+-+

                                        Стр.| | | |

                                            +-+-+-+

 

    Фамилия ______________________________________________________ И. __________ О.(1) ___________

 

Налоговые вычеты планирую получать у работодателя (налогового агента) 010

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

(полное наименование организации / фамилия, имя, отчество(1) индивидуального предпринимателя)

 

              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+

ИНН(3)   020  | | | | | | | | | | | | |         КПП(4)   030  | | | | | | | | | |

              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+

в общей сумме (руб. коп.)  040  | | | | | | | | | | | | | |.| | |  , из них:

                                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+

                                                                                                 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+

в сумме, уплаченной за дорогостоящие виды лечения в медицинских организациях,               050  | | | | | | | | | | | |.| | |

у индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность                       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+

                                                                                                         +-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+

в сумме, уплаченной за обучение моих детей в возрасте до 24 лет, подопечных в возрасте до 18        060  | | | | | | | |.| | |

лет, бывших подопечных после прекращения опеки или попечительства в возрасте до 24 лет по                +-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+

очной форме обучения в организациях, осуществляющих образовательную деятельность (за

исключением иностранных организаций)

                                                                                                         +-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+

в сумме, уплаченной за обучение моих детей в возрасте до 24 лет, подопечных в возрасте до 18 лет,   065  | | | | | | | |.| | |

бывших подопечных после прекращения опеки или попечительства в возрасте до 24 лет по очной               +-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+

форме обучения в иностранных организациях, осуществляющих образовательную деятельность

                                                                                                           +-+-+-+-+-+-+ +-+-+

в сумме, уплаченной за мое обучение в организациях, осуществляющих образовательную                    070  | | | | | | |.| | |

деятельность (за исключением иностранных организаций), а также за обучение брата (сестры) в                +-+-+-+-+-+-+ +-+-+

возрасте до 24 лет и (или) супруга (супруги) по очной форме обучения в организациях,

осуществляющих образовательную деятельность (за исключением иностранных организаций)

                                                                                                           +-+-+-+-+-+-+ +-+-+

в сумме, уплаченной за мое обучение в иностранных организациях, осуществляющих образовательную        075  | | | | | | |.| | |

деятельность, а также за обучение брата (сестры) в возрасте до 24 лет и (или) супруга (супруги)            +-+-+-+-+-+-+ +-+-+

по очной форме обучения в иностранных организациях, осуществляющих образовательную деятельность

                                                                                                           +-+-+-+-+-+-+ +-+-+

в сумме, уплаченной за медицинские услуги, оказанные медицинскими организациями, индивидуальными      080  | | | | | | |.| | |

предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность, мне, супругу (супруге), родителям,            +-+-+-+-+-+-+ +-+-+

детям (в том числе усыновленным) в возрасте до 18 лет (до 24 лет, если дети (в том числе усыновленные)

являются обучающимися по очной форме обучения в организациях, осуществляющих образовательную

деятельность), подопечным в возрасте до 18 лет, бывшим подопечным после прекращения опеки или

попечительства в возрасте до 24 лет, если указанные граждане являются обучающимися по очной форме

обучения в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, подопечным и детям (в том

числе усыновленным), признанным судом недееспособными, вне зависимости от возраста таких лиц

                                                                                                           +-+-+-+-+-+-+ +-+-+

в размере стоимости лекарственных препаратов для медицинского применения, назначенных                 090  | | | | | | |.| | |

лечащим врачом мне, супругу (супруге), родителям, детям (в том числе усыновленным) в возрасте до           +-+-+-+-+-+-+ +-+-+

18 лет, (до 24 лет, если дети (в том числе усыновленные) являются обучающимися по очной форме

обучения в организациях, осуществляющих образовательную деятельность), подопечным в возрасте

до 18 лет, бывшим подопечным после прекращения опеки или попечительства в возрасте до 24 лет,

если указанные граждане являются обучающимися по очной форме обучения в организациях,

осуществляющих образовательную деятельность, подопечным и детям (в том числе усыновленным),

признанным судом недееспособными, вне зависимости от возраста таких лиц

                                                                                                           +-+-+-+-+-+-+ +-+-+

в сумме страховых взносов, уплаченных по договорам добровольного личного страхования, а также по      100  | | | | | | |.| | |

договорам добровольного страхования супруга (супруги), родителей, моих детей (в том числе                  +-+-+-+-+-+-+ +-+-+

усыновленных) в возрасте до 18 лет (до 24 лет, если дети (в том числе усыновленные) являются

обучающимися по очной форме обучения в организациях, осуществляющих образовательную

деятельность), подопечных в возрасте до 18 лет, бывших подопечных в возрасте до 24 лет, после

прекращения опеки или попечительства, если указанные граждане являются обучающимися по очной

форме обучения в организациях, осуществляющих образовательную деятельность

                                                                                                           +-+-+-+-+-+-+ +-+-+

в сумме страховых взносов по договору (договорам) добровольного страхования жизни, если такие         110  | | | | | | |.| | |

договоры заключаются на срок не менее пяти лет, заключенному (заключенным) со страховой организацией       +-+-+-+-+-+-+ +-+-+

в мою пользу и (или) в пользу супруга (в том числе вдовы, вдовца), родителей (в том числе

усыновителей), моих детей (в том числе усыновленных, находящихся под опекой (попечительством)

                                                                                                           +-+-+-+-+-+-+ +-+-+

в сумме, уплаченной за физкультурно-оздоровительные услуги, оказанные мне, моим детям (в том числе    120  | | | | | | |.| | |

усыновленным) в возрасте до 18 лет (до 24 лет, если дети (в том числе усыновленные) являются               +-+-+-+-+-+-+ +-+-+

обучающимися по очной форме обучения в организациях, осуществляющих образовательную

деятельность), подопечным в возрасте до 18 лет, бывшим подопечным после прекращения опеки или

попечительства в возрасте до 24 лет, если указанные граждане являются обучающимися по очной

форме обучения в организациях, осуществляющих образовательную деятельность

 

               Достоверность и полноту сведений, указанных на настоящей странице, подтверждаю:

               _____________________________ (подпись)        _________________________ (дата)

 

     (3) Идентификационный номер налогоплательщика.

     (4) Код причины постановки на налоговый учет.

+-+                                                                                                                       +-+

+-+                                                                                                                       +-+