Приложение N 2. Заявление на проведение государственной экспертизы запасов полезных ископаемых и подземных вод, геологической информации о предоставляемых в пользование участках недр местного значения

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Государственная экспертиза запасов
полезных ископаемых и подземных вод,
геологической информации о предоставляемых в
пользование участках недр
местного значения"

                                                                    Форма

                             В министерство экологии и природных ресурсов

                                         Тамбовской области

                             Заявитель __________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                              (для юридических лиц: полное наименование,

                                     ОГРН/ИНН для индивидуальных

                                 предпринимателей: Ф.И.О. (при наличии),

                                  реквизиты документа, удостоверяющего

                                     личность заявителя, ОГРНИП/ИНН

                                  (для представителя заявителя: Ф.И.О.

                                   (при наличии), реквизиты документа,

                                        удостоверяющего личность

                                         представителя заявителя)

                             ____________________________________________

                             (адрес места жительства (для индивидуальных

                                  предпринимателей), места нахождения

                                         (для юридических лиц)

                             ____________________________________________

                                (указать почтовый адрес и (или) адрес

                                электронной почты для связи с заявителем)

                                Заявление

  на проведение государственной экспертизы запасов полезных ископаемых

и подземных вод, геологической информации о предоставляемых в пользование

                   участках недр местного значения

     Прошу провести государственную экспертизу документов и материалов по

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (указать вид государственной экспертизы)

     к лицензии _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (реквизиты лицензии на пользование недрами рассматриваемого участка

       недр, номер и дата заключения государственного контракта на

     выполнение работ по геологическому изучению недр, номер и дата

                       государственного задания))

     Название месторождения (участка недр) ______________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Результат рассмотрения заявления прошу:

_________________________________________________________________________

     (указать один из вариантов:

     направить почтовым отправлением по адресу _________________________;

     направить посредством портала   недропользователей и   геологических

организаций   "Личный кабинет   недропользователя" на   официальном сайте

Федерального         агентства        по         недропользованию       в

информационно-телекоммуникационной  сети "Интернет" (через личный кабинет

недропользователя);

     выдать в Министерстве).

Заявитель: ________________________________________

                         (подпись)

Дата "__" ______________20 __г.