Приложение N 2. Заявление на получение ежегодной денежной выплаты лицам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор Ростовской области"

Приложение N 2
к Положению о предоставлении
ежегодной денежной выплаты
лицам, награжденным
нагрудным знаком "Почетный
донор Ростовской области"

                                Заявление

  на получение ежегодной денежной выплаты лицам, награжденным нагрудным

               знаком "Почетный донор Ростовской области"

     Я, _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

     дата рождения ______________________________________________________

     СНИЛС: _____________________________________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     адрес электронной почты: ___________________________________________

     адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     паспорт гражданина Российской Федерации:

серия ________ номер ___________ кем и когда выдан ______________________

_________________________________________________________________________

     прошу произвести ежегодную  денежную  выплату  на  номер  банковской

карты,      являющейся      национальным      платежным      инструментом

________________________________________________________________________.

(номер банковской карты, являющейся национальным платежным инструментом)

     В случае подачи заявления представителем гражданина:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина)

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

                               гражданина)

_________________________________________________________________________

  (серия, номер, кем и когда выдан документ, подтверждающий полномочия

                        представителя гражданина)

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие  на  обработку  (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование,  распространение  (в  том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных  в  настоящем   заявлении,   с   целью    принятия   решения  о

предоставлении мне ежегодной денежной выплаты.

     Мне разъяснено, что данное  согласие  может  быть  отозвано   мною в

письменной форме.

"___" ____________ 20___ г.            ______________/__________________/

                                          (подпись)      (расшифровка)