Приложение N 3. Заявка на перечисление субсидии на реализацию мероприятий по созданию (развитию) и оснащению (дооснащению) региональных эндокринологических центров и школ для пациентов с сахарным диабетом

Приложение N 3
к Порядку
определения объема
и условия предоставления субсидии
областным государственным бюджетным
и автономным учреждениям здравоохранения,
подведомственным Департаменту здравоохранения
Томской области, на реализацию мероприятий
по созданию (развитию) и оснащению (дооснащению)
региональных эндокринологических центров и школ
для пациентов с сахарным диабетом

Форма

Заявка N ____
на перечисление субсидии на реализацию мероприятий по созданию (развитию) и оснащению (дооснащению) региональных эндокринологических центров и школ для пациентов с сахарным диабетом
_____________________________________________
(наименование организации)
по соглашению от _______________ N _______

Наименование расходов, на финансовое обеспечение которых предоставляется субсидия	КФСР, КОСГУ*	Объем субсидии, рублей
Итого:

Аналитический код субсидии ________________

______________________________

^*КФСР - код функциональной статьи расходов

КОСГУ - классификация операций сектора государственного управления

______________________________

Обязательно перечисляются прилагаемые документы, указанные в пункте 15 Порядка определения объема и условия предоставления субсидии областным государственным бюджетным и автономным учреждениям здравоохранения, подведомственным Департаменту здравоохранения Томской области на реализацию мероприятий по созданию (развитию) и оснащению (дооснащению) региональных эндокринологических центров и школ для пациентов с сахарным диабетом

Руководитель организации	________	____________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	________	____________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Главный бухгалтер	________	____________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

Исполнитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)