Приложение N 6. Отчет о реализации плана мероприятий по достижению результата предоставления субсидии

Приложение N 6
к Порядку
определения объема
и условия предоставления субсидии
областным государственным бюджетным
и автономным учреждениям здравоохранения,
подведомственным Департаменту здравоохранения
Томской области, на реализацию мероприятий
по созданию (развитию) и оснащению (дооснащению)
региональных эндокринологических центров и школ
для пациентов с сахарным диабетом

Форма

Отчет
о реализации плана мероприятий по достижению результата предоставления субсидии на ___________20__г.

______________________________________________
(наименование получателя субсидии)
по соглашению от_____________ N_________

Наименование результата		Плановое значение	Фактически достигнутое значение на конец отчетного периода	Дата достижения		Причина отклонений
	Наименование показателя			Плановая (дд.мм.гггг)	Фактическая (дд.мм.гггг)
1	2	3	4	5	6	7
Оснащены (дооснащены) вновь созданные (имеющиеся) региональные эндокринологические центры и школы для пациентов с сахарным диабетом в медицинских организациях медицинскими изделиями и немедицинским оборудованием	Количество оснащенных (дооснащенных) вновь созданных (имеющихся) региональных эндокринологических центров и школ для пациентов с сахарным диабетом в медицинских организациях медицинскими изделиями и немедицинским оборудованием

Руководитель организации	________	____________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	________	____________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Главный бухгалтер	________	____________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

Исполнитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)