Приложение N 5. Отчет о достижении результата предоставления субсидии

Приложение N 5
к Порядку
определения объема
и условия предоставления субсидии
областным государственным бюджетным
и автономным учреждениям здравоохранения,
подведомственным Департаменту здравоохранения
Томской области, на реализацию мероприятий
по созданию (развитию) и оснащению (дооснащению)
региональных эндокринологических центров и школ
для пациентов с сахарным диабетом

Форма

Отчет
о достижении результата предоставления субсидии на ___________20__г.
______________________________________________
(наименование получателя субсидии)
по соглашению от ___________N _____

Наименование субсидии	Результат предоставления субсидии (показатель достижения результата предоставления субсидии), единица измерения
Субсидия областным государственным бюджетным и автономным учреждениям здравоохранения, подведомственным Департаменту здравоохранения Томской области, на реализацию мероприятий по созданию (развитию) и оснащению (дооснащению) региональных эндокринологических центров и школ для пациентов с сахарным диабетом		Плановое значение	Фактическое значение
	Количество оснащенных (дооснащенных) вновь созданных (имеющихся) региональных эндокринологических центров и школ для пациентов с сахарным диабетом в медицинских организациях медицинскими изделиями и немедицинским оборудованием

Руководитель организации	________	____________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	________	____________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Главный бухгалтер	________	____________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

Исполнитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)