Приложение N 2. Заявление о присвоении квалификационной категории иным специалистам в области физической культуры и спорта

Приложение N 2
к Административному регламенту

         Форма заявления о предоставлении государственной услуги

     Кому: _________________________________________________________

                   Наименование органа исполнительной власти

                       субъекта Российской Федерации

     От кого: ______________________________________________________

                 Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии),

                                дата рождения

     _______________________________________________________________

          контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес

     _______________________________________________________________

                         должность, место работы

                                Заявление

   о присвоении квалификационной категории иным специалистам в области

                      физической культуры и спорта

     Прошу присвоить мне квалификационную категорию "________________" по

должности ___________________________.

     В  настоящее   время   имею/не   имею   квалификационную   категорию

"__________________", срок ее действия до "__" ________ 20__ г.

     Основанием  для  присвоения  указанной  квалификационной   категории

считаю    выполнение    квалификационных    требований       к заявленной

квалификационной категории. Сообщаю о себе следующие сведения:

     образование: _______________________________________________________

                      (когда и какое образовательное учреждение

                 профессионального образования окончил, полученная

                          специальность и квалификация);

     стаж работы по специальности: _____ лет, _____ месяцев;

     стаж работы в данном учреждении: _____ лет, _____ месяцев.

     Действующих в отношении меня  санкций  за  нарушение  общероссийских

антидопинговых   правил    и    антидопинговых    правил,    утвержденных

международными антидопинговыми организациями нет.

     Адрес,  по  которому  необходимо  направить  решение  о   присвоении

(неприсвоении) квалификационной категории: ______________________________

                    (в случае отсутствия возможности

                 присутствовать на заседании комиссии).

     Заседание Комиссии  прошу  провести  в  моем  присутствии/без  моего

присутствия (нужное подчеркнуть).

     Результат прошу направить мне (нужное подчеркнуть):

     а) в форме электронного документа в личном кабинете на ЕПГУ;

     б)  на  бумажном   носителе   в   виде   распечатанного   экземпляра

электронного документа:

     - в комитете по физической культуре и спорту Ленинградской области,

     - ГБУ ЛО "МФЦ",

     - почтовым отправлением по адресу ___________________.

     Выражаю согласие на обработку своих персональных данных.

     Телефон и адрес электронной почты ____________________________.

"___" _______ 20__ г.          __________________________

                                   (Ф.И.О., подпись)