Приложение

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Министерством
социального развития
Смоленской области государственной услуги
"Назначение и выплата областного
государственного единовременного
пособия при рождении ребенка"
(в редакции постановления
Правительства Смоленской области
от 12.12.2024 N 967)

                                                                    Форма

                                        Руководителю   отдела   (сектора)

                                        социальной     защиты   населения

                                        _________________________________

                                          (наименование муниципального

                                          образования Смоленской области)

                                        Министерства социального развития

                                        Смоленской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении областного государственного единовременного пособия при рождении ребенка

     Я, ________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя либо лица, его

               замещающего, с которым постоянно проживает ребенок)

проживающий по адресу: _________________________________________________,

_________________________________________ серия _________ N ____________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

________________________________________________________________________,

                  (выдан (кем, дата выдачи)

адрес электронной почты (при наличии) ________________ телефон _________,

прошу назначить мне областное государственное единовременное пособие  при

рождении ребенка:

     1) _________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения ребенка)

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

в     соответствии     с  областным  законом  от  23.01.2002  N 11-з  "Об

областном государственном единовременном пособии при рождении ребенка".

     В    случае    образования   переплаты  по  моей  вине  (в  связи  с

представлением  документов  с  заведомо  неверными  сведениями, сокрытием

данных,  влияющих  на  назначение указанного пособия) обязуюсь возместить

излишне выплаченные суммы.

     Прошу  перечислить  областное государственное единовременное пособие

при рождении ребенка (по выбору):

     1) на расчетный счет N _____________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование банка или иной кредитной организации)

     2) через организацию федеральной почтовой связи  на   мой   почтовый

адрес: _________________________________________________________________.

                       (индекс, полный почтовый адрес)

СВЕДЕНИЯ О СОВОКУПНОМ ДОХОДЕ СЕМЬИ

     Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)   родителя (усыновителя,   опекуна,

попечителя) полностью) заявляю, что за период с __________________ 20____

г. по _________________ 20__ г.

совокупный доход моей семьи, состоящей из:

Ф.И.О. члена семьи	Год, число и месяц рождения члена семьи	Степень родства

составил:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб., коп.)	Источник получения дохода
1	2	3	4
1.	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2.	Денежное довольствие
3.	Пенсии, пособия, стипендии
4.	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
5.	Доходы, полученные от реализации продукции личного подсобного (фермерского) хозяйства, или оценка стоимости (в денежном выражении по рыночным ценам) продукции,
1	2	3	4

	произведенной в личном подсобном хозяйстве для собственного потребления
6.	Полученные алименты
7.	Доходы, полученные от собственности, в том числе от сдачи имущества в аренду
8.	Иные виды доходов
Итого

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Об изменении совокупного дохода семьи, влияющего на право получения областного государственного единовременного пособия при рождении ребенка, и об изменении состава семьи обязуюсь сообщить в сектор социальных выплат, приема и обработки информации смоленского областного государственного казенного учреждения "Центр социальных выплат, приема и обработки информации" по месту моего жительства (месту пребывания) в 3-месячный срок.

Я и члены моей семьи даем свое согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование и передачу) персональных данных в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных". Ознакомлены с тем, что можем отказаться от обработки наших персональных данных, подав соответствующее заявление в сектор социальных выплат, приема и обработки информации смоленского областного государственного казенного учреждения "Центр социальных выплат, приема и обработки информации" по месту жительства (месту пребывания) одного из родителей либо лица, его заменяющего, с которым постоянно проживает ребенок.

"___" ___________ 20__ г.                           _____________________

       (дата)                                             (подпись)

     Заявление и документы гр. __________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

приняты ___________ и зарегистрированы N ____ ___________________________

           (дата)            (подпись специалиста, принявшего документы)

-------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

приняты ___________ и зарегистрированы N ____ ___________________________

            (дата)            (подпись специалиста, принявшего документы)