Приложение А3.11. Когнитивно-поведенческие подходы

Приложение А3.11

Когнитивно-поведенческие подходы

КПТ объединяет ряд лечебных подходов, основанных на теориях социального научения и принципах оперантного обусловливания [335]. Цель КПТ - изменение выученной связи между ассоциированными с ПАВ стимулами и потреблением с помощью когнитивных техник и тренинга навыков [80]. Применение метода базируется на том, что можно изменять эмоции и поведение, воздействуя на содержание мыслей, возможность таких изменений основана на связи когнитивной и эмоциональной сферы. Процесс КПТ направлен на формирование желаемых, адаптивных форм поведения на основе принципов теории обучения. Подразумевается, что изменение поведения проходит через последовательные этапы: предварительный анализ собственного поведения - действия - решение - поддержание изменений и предупреждение рецидивов. Метод хорошо воспроизводим в клинической практике. Рекомендуемый минимум - от 6 до 15 психотерапевтических сессий.

В лечении наркологических заболеваний основными целями КПТ [276] являются:

1) выявление внутриличностных и межличностных факторов ("триггеров"), способствующих возникновению рецидива:

- осознавание эмоций и стоящих за ними дезадаптивных решений, патологических моделей мышления - дисфункциональных убеждений, автоматических мыслей, актуализирующихся в ситуациях риска употребления,

- выявление и конфронтация мыслей об употреблении;

2) тренинг навыков совладания (в том числе, с влечением);

3) тренинг навыков отказа от употребления ПАВ (в том числе, как подготовка к непредвиденным ситуациям);

4) функциональный анализ употребления ПАВ (понимание того, что предшествует употреблению, и его "позитивных" и негативных последствий);

5) усиление видов деятельности, не связанной с употреблением ПАВ.

Специфическими мишенями КПТ в наркологии также является терапия коморбидных заболеваний (например, аффективных расстройств), терапия суицидальных и аутоагрессивных тенденций. В последнем случае КПТ позволяет с помощью тренировки и переобучения изменить дисфункциональные психологические паттерны, связанные с аутоагрессией: беспомощность, безнадежность, неспособность решать проблемы, перфекционизм, иррациональные убеждения, автоматические мысли, а также изменить взгляд пациента на суицид как на альтернативу психической боли. Эффективность методов КПТ для лечения различных наркологических заболеваний доказана в ходе многочисленных РКИ и продемонстрированная рядом систематических обзоров.

Противорецидивный тренинг ("профилактика рецидивов", противорецидивная терапия)

Когнитивно-поведенческий подход, мишенью которого является процессуальный характер рецидива как этапа естественного процесса изменения и развитие стратегий совладания для поддержания изменений, достигнутых в терапевтическом процессе [336]. В рамках противорецидивной терапии на основе оценки различных факторов риска возникновения рецидива (физиологических, межличностных, внутриличностных, средовых триггеров) создается уникальный профиль ситуаций пациента и оценивается его способность совладать с ними. С учетом профиля и способности пациента контролировать триггеры рецидива используются специфические стратегии: тренинг новых навыков совладания со срывами и эффектом нарушения трезвости, конфронтация положительных ожиданий от употребления ПАВ. Глобальные стратегии призваны решать более широкие вопросы: сбалансированности стиля жизни и осознания скрытых факторов возникновения рецидива (общий уровень стресса, использование механизмов рационализации, отрицания, установка на немедленное удовлетворение и т.д.). Главным формируемым навыком становится прогнозирование трудностей, с которыми будет сталкиваться пациент, решивший вести трезвый образ жизни, и выработка эффективных стратегий совладания.

Основные компоненты и техники:

- Тренинг навыков совладания;

- Конфронтация положительных ожиданий, связанных с ПАВ;

- Совладание со срывами;

- Оценка и акцентирование внимания на сбалансированности стиля жизни;

- Совладание с желанием уступить заболеванию путем других мелких уступок;

- Совладание с влечением и позывами к употреблению;

- Проработка когнитивных искажений.

Видом противорецидивного тренинга является противорецидивная терапия, основанная на осознанности (mindfulness - "майндфулнес"). Здесь традиционная ПР строится на использовании Буддистских духовных и медитативных практик осознанности [337]. Данные практики используются пациентами (как в процессе собственно терапии, так и в качестве самопомощи) с целью улучшения осознания внешних триггеров и внутренних когнитивных и аффективных процессов, а также для усиления способности пациента справляться со сложным когнитивным, эмоциональным и физическим опытом с помощью наблюдения за данными стрессовыми или дискомфортными состояниями (например, влечением), избегая использования привычных способов реагирования. Данный вид психотерапии позволяет снижать уровень влечения и чувствительность к ПАВ-ассоциированным стимулам, способствуя снижению объемов потребляемых ПАВ [254].

Терапия ситуационного контроля

Терапия ситуационного контроля (СК), или мотивирование с помощью вознаграждений наиболее близка собственно поведенческому направлению и основываются на бихевиоральной фармакологии и теории оперантного обучения, согласно которым с большей частотой повторяется поведение, подкрепляемое позитивными последствиями [335]. СК - это стратегия для стимулирования поддержания трезвости у пациентов за счет предоставления позитивного подкрепления (вознаграждения), и лишения подкрепления или использования мер наказания (отрицательное подкрепление), когда пациенты демонстрируют нежелательное поведение (употребляют наркотики или алкоголь) [338]. Основывается на бихевиоральной фармакологии и теории оперантного обучения, согласно которым с большей частотой повторяется поведение, подкрепляемое позитивными последствиями [335].

Виды лечения, относящиеся к СК, основаны на 3 основных принципах: (1) регулярный частый мониторинг целевого поведения (анализы мочи на содержание ПАВ несколько раз в неделю); (2) предоставление материальных, положительных подкрепляющих стимулов при возникновении целевого поведения (отрицательный результат анализов) и (3) лишение подкрепляющего стимула, если целевое поведение не достигается (положительный результат анализов). СК является одним из самых эффективных методов лечения аддикций, поскольку не только способствует снижению потребления ПАВ и увеличению ремиссии, но и стимулирует другое здоровое поведение: посещение психотерапии, пренатальных консультаций, использование контрацептивов, комплаенс к приему лекарств и удержание в программе лечения [339 - 343].

Основные компоненты и техники:

- Мониторинг целевого поведения;

- Предоставление материальных, положительных подкрепляющих стимулов за демонстрацию целевого поведения;

- Лишение подкрепляющего стимула в обратном случае;

- Использование условных поведенческих контрактов.

Тренинг навыков самоконтроля

Многокомпонентная поведенческая интервенция, формирующая навыки контролируемого потребления ПАВ, изначально разработанная для лиц с пагубным употреблением алкоголя, а также применяющаяся для достижения полного воздержания от ПАВ [344]. Согласно модели ТНС, злоупотребляющие ПАВ способны достигать цели умеренного (контролируемого) употребления с помощью развития соответствующих навыков и изменения среды.

Основные компоненты и техники:

- Самостоятельный мониторинг употребления ПАВ и побуждений употребить его;

- Постановка специфических целей; дифференцированный контроль употребления ПАВ и отказа от выпивки;

- Заключение поведенческих контрактов, в которых указываются вознаграждения и последствия достижения цели;

- Выявление и управление триггерами избыточной выпивки; функциональный анализ ПАВ-связанного поведения;

- Тренинг профилактики рецидивов;

- Формирование мотивации;

- Обратная связь.

ТНС позволяет снизить объем употребляемых ПАВ (в основном, алкоголя), частоту проблем, связанных с употреблением ПАВ; эффекты сохраняются долгое время (до 2 лет) и столь же устойчивы, как полученные в ходе лечения, ориентированного на полную трезвость, и не зависят от метода тренинга [290; 291]. Тем не менее, следует учитывать, что применение тренинга, ориентированного на контролируемое употребление, противопоказано для пациентов с синдромом зависимости [123].

Рекомендуемая литература:

1.	Агибалова Т.В., Голощапов И.В., Рычкова О.В. Комплаенс-психотерапия больных с алкогольной зависимостью. Наркология. 2010. N 3. С. 58 - 64.
2.	Бандура А. Теория социального научения. СПб.: Евразия, 2000. - 320 с.
3.	Бек А.Т., Фримен А. Когнитивная психотерапия расстройств личности. СПб.: Питер, Практикум по психотерапии, 2002. 544 с.
4.	Бек Дж. С. Когнитивная терапия: полное руководство. М.: ООО "И.Д. Вильямс", 2006. 400 с.
5.	Валентик Ю.В. Мишени психотерапии в наркологии. В кн. Лекции по наркологии. Ред. H.H. Иванец. М.: Медпрактика, 2001. С. 233 - 243.
6.	Валентик Ю.В. Континуальная психотерапия больных с зависимостью от психоактивных веществ. В кн. Лекции по наркологии под ред. проф. Н.Н. Иванца. М.: Нолидж, 2000. С. 341 - 364.
7.	Карвасарский Б.Д. Психотерапия: учеб. для вузов. СПб.: Питер, 2002. 672 с.
8.	МакМаллин Р. Практикум по когнитивной терапии / пер. с англ. Т. Саушкиной. СПб.: Речь, 2001. 560 с.
9.	Московский психотерапевтический журнал. Специальный выпуск по когнитивной психотерапии, М., 1996 N 3. http://psyjournals.ru/mpj/1996/n3/
10.	Московский психотерапевтический журнал. Специальный выпуск по когнитивной психотерапии, М., 2001 N 4. http://psyjournals.ru/mpj/2001/n4/
11.	Фрейджер Р., Фэйдимен Д. Личность. Теории, упражнения, эксперименты. М.: ОЛМА ПРЕСС, 2004. 657 с.
12.	Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия. В кн. Основные направления современной психотерапии: учебное пособие / ред. Боковиков А.М. М.: Когито-Центр, 2000. С. 224 - 267.
13.	Шустов Д.И., Тучина О.Д. Психотерапия алкогольной зависимости. С.-Пб.: СпецЛит, 2016. 416 с.
14.	Эллис А., Драйден У. Практика рационально-эмоциональной поведенческой терапии. 2-е изд./ Пер. с англ. Т. Саушкиной. СПб.: Издательство "Речь", 2002. 352 с.