Клинические рекомендации "Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ. Пагубное (с вредными последствиями) употребление" (утв. Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2024 г.)

Клинические рекомендации
"Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ. Пагубное (с вредными последствиями) употребление"
(утв. Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2024 г.)

ГАРАНТ:

О клинических рекомендациях (протоколах лечения) см. справку

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: F10.1, F11.1, F12.1, F13.1, F14.1, F15.1, F16.1, F17.1, F18.1, F19.1

Год утверждения (частота пересмотра): 2024

Пересмотр не позднее: 2026

ID: 592_3

Возрастная категория: Взрослые

Разработчик клинической рекомендации

Общественная организация "Российское общество психиатров"

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава России

Список сокращений

АлАТ - аланинаминотрансфераза (alanineaminotransferase)

АсАТ - аспартатаминотрансфераза (aspartateaminotransferase)

ВИЧ/СПИД - вирус иммунодефицита человека/синдром приобретенного иммунодефицита

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

Гамма-ГТ - гамма-глутамилтрансфераза (gamma-glutamiltransferase)

ИПП - индивидуальная психотерапевтическая программа

ИХА - иммунохимический анализ

КИ - краткосрочная интервенция (краткосрочное психотерапевтическое вмешательство)

КПТ - когнитивно-поведенческая психотерапия

МЗ РФ - Министерство здравоохранения Российской Федерации

МИ - мотивационное интервью

МКБ-10 - международная классификация болезней 10-го пересмотра

МП - мотивационная психотерапия

ПАВ - психоактивное вещество

ПП - психотерапевтический план

ПУ - пагубное (с вредными последствиями) употребление

СЗ - синдром зависимости

ТНС - тренинг навыков совладания

AUDIT - The Alcohol Use Disorders Identification Test (Тест по выявлению расстройств, связанных с употреблением алкоголя)

CDT - carbohydrate-deficienttransferrin (карбогидрат-дефицитный трансферрин)

DUDIT - Drug Use Disorders Identification Test (Тест по выявлению расстройств, связанных с употреблением наркотиков)

SOCRATES - The Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness Scale (Шкала стадий готовности к изменениям и готовности лечиться)

MCV - средний объем эритроцита.

Термины и определения

Запрос пациента в психотерапии - субъективно воспринимаемая пациентом желаемая цель изменений, которых пациент намерен добиться в результате психотерапии.

Индивидуальная психотерапевтическая программа (ИПП) - комплекс оптимальных методов индивидуальной, групповой и семейной психотерапии, а также мероприятий по созданию терапевтической среды с учетом личностных и психопатологических особенностей пациента. ИПП направлена на лечение пагубного употребления и связанных с ним коморбидных психических расстройств.

Когнитивная реабилитация (когнитивный тренинг) - поведенческий тренинг, ориентированный на достижение стойкого улучшения когнитивных процессов (внимания, памяти, исполнительных функций, социального познания и метапознания) и генерализацию полученных навыков в привычной среде.

Неспецифические терапевтические факторы - основные механизмы лечения, не зависящие от метода психотерапии и определяющие результаты психотерапии: экстратерапевтические (факторы пациента и окружения), факторы терапевта, эффект ожиданий, терапевтические отношения, факторы процесса психотерапии.

Психоактивное вещество - это вещество натурального или синтетического происхождения, способное вызывать при однократном приеме желательные с точки зрения пользователя эффекты, а при систематическом - психическую и физическую зависимость.

Психодиагностическое обследование - применение стандартизированных психодиагностических инструментов, структурированных и полуструктурированных интервью и пр. с целью оценки характерологических особенностей пациента, когнитивных функций, актуального эмоционального состояния, особенностей мотивационной сферы, наличия сопутствующих психических заболеваний, расстройств, связанных с употреблением ПАВ.

Психологическое консультирование - совокупность процедур, направленных на помощь человеку в разрешении проблем и принятии решений относительно профессиональной карьеры, брака, семьи, совершенствования личности и межличностных отношений.

Психотерапевтический контракт - взаимная договоренность между психотерапевтом и пациентом по поводу условий проведения психотерапии (количество сеансов, формат), по поводу самого терапевтического процесса (как будет проходить психотерапия), а также по поводу исхода психотерапии (какие изменения должны произойти).

Психотерапия - плановое и организованное воздействие, цель которого - влияние на поведение, настроение и эмоциональные паттерны реагирования на различные стимулы с помощью вербальных и невербальных психологических средств.

Психотерапия ПУ - целенаправленная профессиональная помощь в изменении и восстановлении здорового состояния организма психологическими средствами; направлена на устранение личностных, аффективных, поведенческих и иных расстройств, оптимизацию межличностных отношений пациента, усиление мотивов на участие в лечебной программе и отказ от употребления ПАВ.

Техники осознанности - техники, способствующие достижению внимательности и осознанности, т.е. способности безоценочно, предметно и буквально осознавать свой жизненный опыт и одновременно обладать осознанием, что переживаемые ощущения представляют внутренний психический образ опыта, а не являются объективной реальностью.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Пагубное (с вредными последствиями) употребление психоактивного вещества (ПАВ) - это модель употребления ПАВ, вызывающая вред для здоровья. Вред может быть физическим (например, в случае возникновения гепатита в результате самовведения инъекционных наркотиков) или психическим (например, в случае возникновения вторичных депрессивных расстройств после тяжелой алкоголизации).

Синонимы: употребление ПАВ с вредными последствиями.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В настоящее время установлено, что ПАВ проявляют свое действие в трех основных направлениях [1]:

1	Влияя на определенные системы и структуры мозга, вызывают зависимость;
2	ПАВ являются токсическими, т.е. способны поражать все органы и системы организма;
3	Зависимость родителей влияет на формирование зависимости у потомства и на развитие у них поведенческих расстройств типа агрессивности, аффективной патологии, девиантных форм поведения, а также снижает адаптационные возможности детей.

В формировании ПУ (пагубное (с вредными последствиями) употребление) как начального (чаще всего) проявления синдрома зависимости от ПАВ значимую роль играют биологические, генетические, личностные, семейные и средовые факторы (необходимо понимать, что разделение в определенной мере является условным, поскольку и генетические, и личностные, и семейные факторы являются также биологическими).

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), ПУ находится на 5-ом месте среди причин преждевременной смерти и инвалидности в мире, причем эта смертность (около 2,5 миллионов смертей ежегодно) составляет 3,7 % от общей смертности [2]. Заболеваемость, связанная с ПУ алкоголя, составляет 4,4 % от общей заболеваемости [3].

В 2020 г. специализированными учреждениями Министерства Здравоохранения Российской Федерации (МЗ РФ) зафиксировано 1 766 065 пациента с психическими и поведенческими расстройствами, связанными с употреблением ПАВ, т.е. 1,2 % общей численности населения страны. Как и в предыдущие годы, большинство зарегистрированных пациентов - это пациенты с синдромом зависимости от алкоголя и ПУ алкоголя (77,6 % от общего числа зарегистрированных пациентов) [4].

Наркологической службой страны в 2020 г. зарегистрировано 181792 пациента с пагубным употреблением алкоголя, или 123,9 на 100 тыс. населения [4].

В целом, по сравнению с 2016 г., в 2020 г. все показатели, связанные с обращением по поводу алкогольных расстройств, снизились. Так, показатель обращаемости по поводу ПУ алкоголя снизился за этот период с 203,7 до 123,9 на 100 тыс. населения или на 39 % [4].

В 2020 г. наркологическими учреждениями страны зарегистрировано 381505 больных наркоманией, или 260,0 на 100 тыс. населения (в 2019 г. - 273,4). По сравнению с 2019 г. этот показатель снизился на 4,9 %. Из всего числа зарегистрированных пациентов в 2020 г. количество пациентов с диагнозом "пагубное употребление наркотиков" составило 157388 человек или 107,3 на 100 тыс. населения (в 2016 г - 138,8). По сравнению с 2016 г. этот показатель снизился на 22,7 % [4].

Наряду со снижением первичной заболеваемости наркоманией наблюдается и снижение обращаемости пациентов по поводу ПУ наркотиков: показатель за 2019 г. уменьшился на 16,1 % (соответственно с 19,9 на 100 тыс. населения до 16,7) [4].

Суммарный показатель обращаемости лиц, употребляющих ненаркотические ПАВ, в 2020 г. составил 9,4 на 100 тыс. населения. Кроме того, по поводу ПУ ненаркотических психоактивных веществ в амбулаторную наркологическую службу обратились 8412 (в 2015 г. - 16880) человек, что составило 5,7 пациента на 100 тыс. населения. Уровень обращаемости по поводу ПУ по сравнению с 2016 г. (9,4) снизился на 10,9 % [4].

За период с 2016 по 2020 гг. наблюдаются изменения структуры употребления наркотиков среди населения, в том числе употребления с вредными последствиями. В последние годы в России и в мире наблюдается снижение доли пациентов, употребляющих опиоиды, и увеличение доли пациентов, употребляющих психостимуляторы и различные сочетания наркотических препаратов [4]. По данным Организации Объединенных Наций, в 2020 г. каннабис употребляли около 209 млн человек в мире (4 % населения); кокаин 21,5 млн. человек (0,4 % населения); амфетамин остается вторым самым употребляемым наркотиком в мире. Увеличивается количество случаев пагубного употребления новых ПАВ. В 2020 г. Было зарегистрировано 548 новых ПАВ, причем 77 веществ были выявлены впервые [2].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

F10.1	Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Пагубное употребление;
F11.1	Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. Пагубное употребление;
F12.1	Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением каннабиноидов. Пагубное употребление;
F13.1	Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением седативных или снотворных средств. Пагубное употребление;
F14.1	Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением кокаина. Пагубное употребление;
F15.1	Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением других психостимуляторов (включая кофеин). Пагубное употребление;
F16.1	Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением галлюциногенов. Пагубное употребление;
F17.1	Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением табака. Пагубное употребление;
F18.1	Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением летучих растворителей. Пагубное употребление;
F19.1	Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением нескольких наркотических и других психоактивных веществ. Пагубное употребление.

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Не применимо.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний).

Не применимо.

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления заболевания:

Диагноз устанавливается путем сбора анамнеза: истории жизни и заболевания; общего осмотра пациента по системам и органам последовательно; проведения других врачебных манипуляций (измерение артериального давления, пульса, частоты дыхания и т.д.); клинико-психопатологического обследования.

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача психиатра-нарколога, сбор жалоб, анамнеза у пациентов при подозрении на наличие психического и/или поведенческого расстройства, вызванного употреблением психоактивных веществ, обращать внимание на диагностические критерии пагубного употребления по МКБ-10 с целью корректной постановки диагноза [1; 5; 6; 7; 8; 9].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Учитываются следующие диагностические критерии пагубного употребления психоактивных веществ.

1. Употребление ПАВ нанесло (или в значительной мере усугубило) вред физическому состоянию или психике пациента, включая нарушение суждений или дисфункциональное поведение.

2. Употребление ПАВ может привести к инвалидности или иметь неблагоприятные последствия для межличностных отношений.

3. Причиной вреда должно быть употребление ПАВ.

4. Характер употребления ПАВ сохранялся, по меньшей мере, 1 месяц или периодически повторялся на протяжении 12 месяцев.

5. Расстройство не соответствует критериям какого-либо другого психического или поведенческого расстройства, связанного с употреблением того же психоактивного вещества в тот же период времени (за исключением острой интоксикации).

При диагностике физического и психического ущерба здоровью следует учитывать, что острая интоксикация сама по себе также не является достаточными доказательствами вреда для здоровья, что требуется для постановки подобного диагноза.

МКБ-10 указывает, что тот факт, что употребление ПАВ вызывает неодобрение со стороны другого лица или общества в целом или может привести к социально негативным последствиям, таким как арест или расторжение брака, еще не является доказательством ПУ ПАВ (Таблица 1).

Таблица 1 - Критерии для постановки диагноза Flx.1

Категории	Определения
Диагностические критерии	Диагноз пагубного употребления ПАВ ставится при наличии непосредственного ущерба, причиненного психике или физическому состоянию потребителя, включая нарушение суждений или дисфункциональное поведение, которое может привести к инвалидизации или неблагоприятно сказаться на межличностных отношениях. Употребление вещества часто критикуется окружающими и связано с различными негативными социальными последствиями. Тот факт, что употребление определенного вещества вызывает неодобрение со стороны другого лица или общества в целом или может привести к социально негативным последствиям: аресту или расторжению брака, - еще не является доказательством употребления с вредными последствиями. А. Должны иметься четкие данные, что употребление вещества обусловило физические или психологические вредные изменения, включая нарушения суждений или дисфункциональное поведение, или в значительной мере способствовало их возникновению. Б. Природа вредных изменений должна быть выявляемой и описанной. В. Характер употребления сохранялся или периодически повторялся в предыдущие 12 месяцев.
Уточнения	Употребление с вредными последствиями (пагубное) диагностируется при повторном приеме психоактивных веществ, сопровождающемся отчетливыми медицинскими последствиями для лица, злоупотребляющего психоактивным веществом (веществами), при этом отсутствуют признаки синдрома зависимости, как они сформулированы в F1x.2xxx. Диагноз пагубного злоупотребления не ставится при острой интоксикации (F1x.0xx), синдроме зависимости (F1x.2xxx), психотических расстройствах (F1x.5xx) или других специфических формах расстройств, связанных с употреблением алкоголя или наркотиков. Ставится при злоупотреблении психоактивным веществом.
Дифференциальный диагноз	Острая интоксикация ПАВ. Синдром зависимости от ПАВ.
Пример диагноза	F10.1. Пагубное употребление алкоголя. F11.1. Пагубное употребление опиоидов.

2.2 Физикальное обследование

Несмотря на то, что данные физикального обследования не являются специфическими при ПУ, тщательное медицинское обследование является дополнительным и подтверждающим клиническую диагностику инструментом, а также позволяет создать ориентиры в определении тяжести состояния. Например, при ПУ опиоидов можно выявить следы от внутривенных инъекций по ходу поверхностных вен, снижение болевой и тактильной чувствительности конечностей, сужение зрачков и их замедленную реакцию на свет. При ПУ алкоголя можно выявить инъекцию склер, замедленную реакцию зрачков на свет, тремор, увеличение размеров печени.

Рекомендуется обследование соматического состояния: визуальное исследование в психиатрии-наркологии, визуальное исследование глаз, визуальное исследование мышц, пальпация мышц, пальпация в психиатрии-наркологии, аускультация терапевтическая, измерение артериального давления на периферических артериях, исследование пульса, - всем пациентам, обращающимся за наркологической помощью, с целью принятия решения о дальнейшей тактике ведения пациентов, исключения наличия тяжелых сопутствующих заболеваний, требующих специфического лечения [1; 8; 14; 15; 16].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5).

Рекомендуется обследование неврологического состояния: исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга, исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии периферической нервной системы - всем пациентам, обращающимся за наркологической помощью, с целью принятия решения о дальнейшей тактике ведения пациентов, исключения наличия тяжелых сопутствующих заболеваний, требующих специфического лечения [1; 8; 14; 15; 16; 17].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5).

2.3 Лабораторные диагностические исследования

При установлении диагноза ПУ наиболее важна клиническая диагностика. Необходимость в лабораторной диагностике возникает в случаях затруднения определения ПАВ по клинической картине, при проведении дифференциального диагноза (Приложение А3.13), а также для подтверждения факта употребления ПАВ.

Лабораторные биомаркеры отражают факт потребления ПАВ, но не позволяют установить диагноз "Пагубное употребление". С другой стороны, они являются важным объективным показателем в дополнении к классической клинической диагностике.

Биомаркеры злоупотребления алкоголем можно разделить на прямые и непрямые [19].

Непрямые биомаркеры:

- определение активности аспартатаминотрансферазы в крови (АсАТ);

- определение активности аланинаминотрансферазы в крови (АлАТ);

- определение активности гамма-глутамилтрансферазы в крови (гамма-ГТ);

- качественное и количественное определение карбогидрат-дефицитного трансферрина (CDT) в сыворотке крови методом капиллярного электрофореза;

- определение размеров эритроцитов (а именно, среднего корпускулярного объема эритроцита (MCV, СКОЭ));

- другие.

Прямые биомаркеры (обладают 100 % специфичностью):

- количественное определение одной группы психоактивных веществ, в том числе наркотических средств и психотропных веществ, их метаболитов в крови/моче иммунохимическим методом;

- исследование уровня этанола, метанола в крови;

- исследование уровня этанола в выдыхаемом воздухе;

- количественное определение этилглюкуронида в моче;

- количественное определение фосфадитил-этанола в крови.

Рекомендуется определение активности гамма-глутамилтрансферазы в крови пациентам, обращающимся за наркологической помощью, по показаниям, с целью диагностики хронического злоупотребления алкоголем, выявления связанных нарушений функции печени и желчевыводящих путей [18; 19; 20; 21; 22; 23; 24; 25].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: При ПУ алкоголя, у 50 - 90 % обнаруживают изменение активности гамма-ГТ. Однако аналогичные сдвиги отмечают и у 10 % здоровых лиц. Чувствительность и специфичность метода - 80 % [1].

Рекомендуется определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови пациентам, обращающимся за наркологической помощью, по показаниям, с целью диагностики нарушений функции печени и миокарда, выявления соматических заболеваний, вызванных злоупотреблением психоактивными веществами [1; 18; 19; 20; 22; 23; 26; 27; 28: 29].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: АсАТ может быть умеренно чувствительным и специфичным тестом для определения лиц, употребляющих алкоголь с вредными последствиями. По данным отечественных исследователей, активность АсАТ при верхней границе нормы 40 Ед/л в группе лиц с клинически установленным бытовым пьянством в среднем составила 62,3 15,3 Ед/л, у пациентов в I стадии алкогольной зависимости - 46,3 2,2 Ед/л, во II стадии - 68,1 9,1 Ед/л, в III стадии - 92,6 14,5 Ед/л. Аналогичные особенности отмечают и зарубежные авторы [27; 28; 29]. Чувствительность метода достигает 56 %, а специфичность - 80 % [1].

Соотношение АсАТ/АлАТ (коэффициент де Ритиса) часто используются в клинической практике для выявления злоупотребления алкоголем (коэффициент де Ритиса в пределах нормальных значений составляет 0,91 - 1,75, значение коэффициента де Ритиса меньше 1 свидетельствует о поражении печени).

Рекомендуется пациентам, обращающимся за наркологической помощью, по показаниям, проведение общего анализа крови для оценки уровня среднего корпускулярного объема эритроцита (MCV) с целью выявления заболеваний крови; исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня общего кальция в крови, исследование уровня хлоридов в крови для выявления хронического злоупотребления алкоголем [1; 19; 23; 25; 26; 27; 29; 30].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Повышенный МСV также может указывать на ПУ алкоголя, но не обладает высокой специфичностью, так как встречается при нарушениях питания и других патологических состояниях [23; 25].

Рекомендуется качественное и количественное определение карбогидрат-дефицитноготрансферрина (CDT) в сыворотке крови методом капиллярного электрофореза пациентам, обращающимся за наркологической помощью, по показаниям, с целью выявления хронического злоупотребления алкоголем в объеме более 60 г этанола в сутки [1; 18; 19; 20; 21; 23; 24; 26; 27; 28; 29; 30; 31; 32; 33].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Ежедневный прием алкоголя в дозе, превышающей 60 г этанола, в течение, по меньшей мере, недели сопровождается заметным повышением уровня CDT в плазме крови. В зарубежных исследованиях показано, что потребление алкоголя выше 50 - 80 г/сут в течение 2 - 3 недель проявляется увеличением уровня в сыворотке CDT [30]. На основании результатов определения CDT, полученных в России и других странах [1; 30], исследователи рекомендуют использовать указанный тест для определения злоупотребления спиртными напитками, в том числе и ПУ алкоголя, при наблюдении за пациентами в процессе лечения и для контроля качества ремиссии. На сегодняшний день в лабораторной практике оценивается уровень CDT без привязки к полу. До 1,3 % - норма, более 1,6 % - пагубное употребление, в диапазоне 1,3 - 1,6 % - требуется повторное исследование [33]. Следует учитывать, что повышенный уровень CDT после последнего употребления алкоголя будет наблюдаться не сразу, а спустя 1,5 - 2 недели. Время, необходимое для нормализации показателя после прекращения употребления, составляет в среднем 4 недели.

При скрининге пагубного употребления или алкогольной зависимости, чувствительность/ специфичность CDT, как правило, выше, чем АсАТ, АлАТ, гамма-ГТ [23; 29; 30].

Некоторые исследования показывают, что использование биомаркеров АсАТ, гамма-ГТ и CDT в комбинации является наиболее эффективным в качестве скринингового метода [34]. Сочетанное использование гамма-ГТ и CDT показывает более высокую диагностическую чувствительность/ специфичность, а также более сильную корреляцию с фактическими объемами потребления алкоголя [23]. Этот подход является экономически эффективным, легок в применении, что делает его пригодным для рутинной клинической практики.

Рекомендуется исследование уровня этанола, метанола в крови и/или исследование уровня этанола в выдыхаемом воздухе пациентам, обращающимся за наркологической помощью, по показаниям, для подтверждения факта употребления алкоголя и оценки безопасности дальнейшего лечения [1; 18; 23; 26; 35; 36; 37].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: При проведении исследования выдыхаемого воздуха на наличие алкоголя используются технические средства измерения, тип которых внесен в Федеральный информационный фонд по обеспечению единства измерений [38; 39].

Само по себе определение уровня алкоголя в выдыхаемом воздухе подтверждает факт его употребления, но для постановки диагноза ПУ необходимо наличие и других диагностических критериев.

Определение уровня алкоголя в крови может быть полезным, если пациент находится в состоянии алкогольного опьянения, но отрицает злоупотребление алкоголем. Короткий период полувыведения алкоголя ограничивает его использование в качестве биомаркера. Уровень алкоголя в крови определяет употребление алкоголя в предыдущие несколько часов, что может не являться показателем хронического злоупотребления алкоголем, но может указывать на его употребление с вредными последствиями.

Рекомендуется количественное определение этилглюкуронида в моче и/или количественное определение фосфадитил-этанола в крови пациентам, обращающимся за наркологической помощью, по показаниям, для подтверждения факта употребления алкоголя [23; 26; 35; 36; 37; 40; 41; 42; 43; 44].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: После полного прекращения приема алкоголя этилглюкуронид определяется в моче в течение 5 дней после употребления алкоголя.

Рекомендуется количественное определение одной группы психоактивных веществ, в том числе наркотических средств и психотропных веществ, их метаболитов в моче иммунохимическим методом при первичном скрининге мочи пациентам, обращающимся за наркологической помощью, по показаниям, для выявления факта употребления психоактивных веществ, а также определения типа употребляемого вещества, а также проводить подтверждение результата методом газовой хроматографии [18; 23; 35; 37; 43; 44; 45; 46; 47].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: В лабораторной диагностике ПАВ используют два основных типа тестирования: предварительный иммунохимический анализ (ИХА) (в частности иммунохроматографический с использованием тест-полосок) и газовую хроматографию в качестве подтверждающих методов.

Иммунохроматографический анализ используют в качестве первичного скрининга в связи с простотой его использования и малой затратностью. Хроматографию - в сложных диагностических случаях для подтверждения результатов иммунохроматографического анализа и для получения высокоточных результатов. Методы хроматографии являются высокоточными, но более дорогостоящими, сложными для выполнения и затратными по времени. В тоже время следует учитывать, что не все группы ПАВ возможно выявить предварительным методом ИХА (например, синтетические каннабиноиды, различные лекарственные препараты, использующиеся с немедицинскими целями и др.).

Положительные результаты предварительного ИХА должны сопровождаться подтверждающим тестированием с использованием газовой хроматографии.

Рекомендуется определение суммарных антител классов М и G (anti-HCVIgG и anti-HCVIgM) к вирусу гепатита С (Hepatitis C virus) в крови пациентам, обращающимся за наркологической помощью и входящим в группу риска по заражению вирусами гепатита В и С, а также вирусом иммунодефицита человека ВИЧ-1, с целью диагностики наличия вирусного гепатита С [48; 49; 50; 51].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 3).

Рекомендуется определение антител к ВИЧ (определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV1) и определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV2)) в крови пациентам, обращающимся за наркологической помощью и входящим в группу риска по заражению вирусами гепатита В и С, а также вирусом иммунодефицита человека, с целью диагностики ВИЧ-инфекции [51; 52; 53; 54; 55; 56; 57].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств - 1).

Рекомендуется определение антигена (HBsAg) вируса гепатита В (Hepatitis B virus) в крови пациентам, обращающимся за наркологической помощью и входящим в группу риска по заражению вирусами гепатита В и С, а также вирусом иммунодефицита человека ВИЧ-1, с целью диагностики вирусного гепатита В [58; 59; 60; 61; 62].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Выявление инфекционного заболевания не является само по себе критерием для постановки диагноза ПУ, но зачастую может указывать на инъекционное употребление наркотика через чужой шприц. Это может дополнить клиническую картину и рассматриваться как непосредственный ущерб физическому состоянию потребителя.

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Возможности использования инструментальной диагностики при ПУ ограничены, так как отсутствуют специфические физикальные и лабораторные признаки, характерные для ПУ. Инструментальные методы проводятся по клиническим показаниям.

Пагубное употребление ПАВ негативно влияет на центральную нервную систему (ЦНС), сопряжено с развитием множества сопутствующих заболеваний соматической сферы, поэтому может быть полезным проведение следующих исследований: ультразвуковое исследование внутренних органов, электроэнцефалография, эхоэнцефалография, рентгенография черепа, легких и др.

Рекомендуется регистрация электрокардиограммы с расшифровкой, описанием и интерпретацией электрокардиографических данных всем пациентам, обращающимся за наркологической помощью, до начала лечения для диагностики сопутствующей соматической патологии [1; 14; 15; 16; 64; 65].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 4).

2.5 Иные диагностические исследования

Рекомендуется для выявления лиц с пагубным употреблением алкоголя, а также с интервенционной целью преодоления анозогнозии, предлагать, по показаниям, пациентам, обращающимся за первичной медицинской (наркологической) помощью, пройти Тест по выявлению расстройств, связанных с употреблением алкоголя (AUDIT) [10 - 12].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Тест AUDIT, рекомендованный ВОЗ (Приложение Г1), служит для выявления ПУ алкоголя и обоснования вмешательства (психотерапевтического и фармакологического), направленного на уменьшение или прекращение потребления алкоголя, чтобы тем самым снизить риск или избежать развития вредных последствий для здоровья (прогрессирования заболеваний и осложнений), предупредить развитие синдрома зависимости. Данный тест предназначен в первую очередь для врачей психиатров-наркологов, однако его могут использовать и другие специалисты, которые сталкиваются с лицами, у которых есть проблемы с алкоголем. Тест AUDIT заполняет пациент, затем врачом анализируются результаты и вырабатываются рекомендации. Результат в диапазоне 16 - 19 баллов - зона употребления алкоголя с вредными последствиями.

Рекомендуется для выявления лиц с пагубным употреблением наркотиков, а также с интервенционной целью преодоления анозогнозии, предлагать, по показаниям, пациентам, обращающимся за первичной медицинской (наркологической) помощью, Тест по выявлению расстройств, связанных с употреблением наркотиков (DUDIT) [13].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Тест DUDIT (Приложение Г2) предназначен в первую очередь для врачей психиатров-наркологов, однако его могут использовать и другие специалисты, которые сталкиваются с лицами, у которых есть проблемы с наркотиками. Тест DUDIT заполняется пациентом, затем врачом анализируются результаты и вырабатываются рекомендации. Результат от 6 баллов для мужчин и от 2 баллов для женщин - зона употребления наркотиков с вредными последствиями. Результат 25 баллов и выше - высокая вероятность зависимости от наркотика.

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1. Медикаментозная терапия

3.1.1. Блокаторы опиатных рецепторов

#Налтрексон** и #налмефен у пациентов с ПУ алкоголя уменьшает эйфорию при употреблении алкоголя, соответственно снижаются вторичные показатели интенсивности употребления: частота употребления алкоголя, количество дней тяжелого пьянства.

Рекомендуется пациентам с диагнозом ПУ алкоголя назначение блокаторов опиатных рецепторов - #налтрексона** с целью снижения вреда [351 - 357].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Эффективность применения #налтрексона** при лечении ПУ алкоголя показана в рандомизированных контролируемых исследованиях: достоверно снижаются эйфоризирующий эффект алкоголя, количество дней тяжелого пьянства, частота употребления алкоголя, чрезмерное употребление алкоголя [351 - 357].

Начальная доза #налтрексона** для перорального приема составляет 25 мг в течение первых 4 - 5 дней, затем 50 мг в сутки [351 - 357]. Длительность приема препарата составляет не менее 3 месяцев [351 - 357]. В терапевтических дозах у пациентов, в организме которых не содержатся опиоиды, #налтрексон** обычно не вызывает серьезных побочных эффектов. Эффективность лечения возрастает в сочетании с психотерапией [351 - 357].

Наиболее сложные проблемы поддержания комплаенса и удержания пациента в терапевтической программе позволяют решить пролонгированные формы #налтрексона**. #Налтрексон** с длительным высвобождением (extended-release naltrexone) - форма, предназначенная для внутримышечного введения. Препарат вводится раз в месяц, длительность его действия составляет 4 недели. Продолжительность лечения - от 3 до 6 месяцев, после чего решается вопрос о возможном продлении приема препарата [351 - 357]. Полное воздержание от алкоголя является целью лечения #налтрексоном** с длительным высвобождением, но его не следует выдвигать в качестве безусловного требования; если больной согласен лечиться, но продолжает периодически выпивать, это не означает, что лечение надо прекратить: некоторые больные, особенно на начальных этапах лечения, реагируют на #налтрексон** не прекращением, а лишь сокращением приема алкоголя.

Абсолютными противопоказаниями к назначению #налтрексона** являются печеночная недостаточность и острый гепатит. Относительные противопоказания - повышенный уровень билирубина, беременность, грудное кормление, подростковый возраст. В таких случаях решение принимает врач с оценкой ситуации по принципу "риск - польза".

Рекомендуется пациентам с диагнозом ПУ алкоголя назначение модулятора опиоидной системы - #налмефена с целью снижения вреда [362 - 364].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Единственным зарегистрированным в РФ лекарственном средстве, принимаемом "по необходимости", предназначенном для сокращения потребления алкоголя, а не полного воздержания от него, является #налмефен. Три регистрационных исследования продемонстрировали высокую эффективность #налмефена в отношении уменьшения количества выпитого алкоголя и числа дней с массивным злоупотреблением, а также благоприятный профиль нежелательных явлений [362 - 364]. Препарат сокращает количество дней тяжелого пьянства в месяц на 64 % в течение 1 года, и эффективен начиная с 1 месяца и на протяжении до 1 года. Режим дозирования - 1 таблетка (18 мг) в день. Кроме того, можно использовать принцип дозирования "как потребуется" (по 1 таблетке за 1,5 - 2 часа до алкоголизации).

3.1.2. Противоэпилептические препараты

Рекомендуется пациентам с диагнозом ПУ алкоголя назначение #топирамата** с целью медикаментозной стабилизации ремиссии при наличии показаний, отсутствии противопоказаний [360; 361].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Результаты многоцентровых и рандомизированных контролируемых исследований показывают, что #топирамат** снижает употребление алкоголя и злоупотребление алкоголем у людей с ПУ алкоголя, целью которых было бросить пить. При лечении пациентов с ПУ алкоголя целью лечения которых было снижение потребления алкоголя до безопасного уровня, #топирамат** значительно сократил количество дней тяжелого употребления алкоголя и увеличил количество дней воздержания по сравнению с плацебо. Пациенты, получавшие #топирамат**, также имели более низкие концентрации фермента -глутамилтранспептидазы и более низкие баллы по оценке связанных с алкоголем проблем, чем в группе плацебо. В под выборке европейцев и американцев эффект #топирамата** в дни тяжелого пьянства был значительно выше, чем эффект плацебо, только у гомозигот по С-аллелю rs2832407 [360; 361].

Рекомендованные дозы #топирамата** - 200 - 300 мг в сутки [360; 361]. Для всех пациентов с диагнозом ПУ не рекомендуется применение противоэпилептических препаратов при нарушении сердечной проводимости; поражении почек, печени; заболеваниях крови и костного мозга; водно-электролитных нарушениях; глаукоме; в сочетании с приемом ингибиторов МАО и в течение 2-х недель после их отмены; в I триместре беременности и в период лактации. С осторожностью следует назначать в пожилом возрасте, гипотиреозе, при простатите, больным, склонным к аллергическим реакциям.

3.2 Немедикаментозная терапия

При лечении ПУ акцент делается на использовании психотерапевтических программ [66 - 73]. Лекарственные средства назначаются по строгим показаниям.

Цель терапии ПУ: достижение пациентом состояния выздоровления [54], которое оценивается в терминах снижения вреда, причиняемого привычным употреблением ПАВ; формирования значимого сокращения употребления либо отказа от ПАВ; воздержания от совершения психоактивных действий и объективного изменения поведенческих паттернов ПУ [75; 76].

Задача терапии: профилактика формирования синдрома зависимости.

Тактика терапии: проведение комплексного психотерапевтического и, по необходимости, медикаментозного лечения.

Алгоритм лечебных мероприятий включает в себя: (1) проведение психотерапии; (2) назначение фармакотерапии по показаниям; (3) назначение терапии, направленной на лечение соматических нарушений, по показаниям; (4) мониторинг состояния.

Необходимо соотносить показатель "вред - польза", поскольку вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений применения лекарственных средств существенно возрастает в связи с возможным наличием в организме ПАВ и их метаболитов.

Прагматические цели и задачи терапии определяются рядом факторов, наиболее значимыми из которых являются:

1	Характер пагубных последствий при потреблении ПАВ (острые/хронические);
2	Социодемографические характеристики пациента;
3	Уровень личностного и социального функционирования пациента (характерологические особенности; особенности эмоциональной и когнитивно-интеллектуальной сферы; особенности мотивационной сферы, волевые качества; особенности семейных и межличностных отношений);
4	Наличие коморбидных психических или соматических заболеваний;
5	Наличие суицидального риска;
6	Этап процесса изменения, на котором находится пациент, и соответствующий уровень мотивации и готовности к изменению;
7	Наличие особых проблемных зон, требующих первоочередной психотерапевтической проработки.

На основании указанных факторов выделяются мишени психотерапии - дисфункциональные феномены, подлежащие коррекции в рамках психотерапевтических отношений, то есть осознаваемые психотерапевтом цели взаимодействия [77 - 81] (Приложение А3.1).

Психотерапия ПУ подразумевает обязательное формирование неспецифических терапевтических факторов лечения [80; 82; 83], которые не зависят от метода применяемой психотерапии (Приложение А3.2).

Под психотерапевтической помощью в лечении пациентов с ПУ подразумеваются: психодиагностическое обследование (клинико-психологическое психодиагностическое обследование); индивидуальная, групповая и семейная психотерапия; индивидуальное, групповое и семейное ПК (индивидуальное клинико-психологическое консультирование; групповое клинико-психологическое консультирование; семейное клинико-психологическое консультирование); психокоррекционная работа (индивидуальная клинико-психологическая коррекция; групповая клинико-психологическая коррекция) и когнитивная реабилитация (КР) (клинико-психологический тренинг; социально-реабилитационная работа; клинико-психологическая терапия средой); обучение техникам осознанности и релаксационным техникам (процедуры по адаптации к условиям микросреды; процедуры по адаптации к условиям макросреды) (Приложение А3.3). При этом, в основе психотерапии ПУ лежат краткосрочные психотерапевтические вмешательства (краткосрочные интервенции - КИ) [84 - 91]. По показаниям (наличие сочетанных психических и поведенческих расстройств, затрудняющих отказ от пагубного употребления ПАВ) и при наличии соответствующего запроса пациента ему может быть предоставлена расширенная психотерапевтическая помощь.

Психотерапевтическая помощь предоставляется в индивидуальном, парном (работа с семьей) и групповом формат (Приложение А3.4), которые обладают сравнимой эффективностью при лечении наркологических заболеваний (включая ПУ) и сходными неспецифическими факторами изменения [92; 93; 94].

Психотерапевтическая помощь пациентам с ПУ может предоставляться врачом-психотерапевтом, врачом психиатром-наркологом, медицинским психологом под руководством врача-психотерапевта (Приложение А3.5). В организации и проведении психотерапевтических мероприятий участвуют также специалисты по социальной работе, социальные работники, консультанты по химической зависимости под руководством врача (Приложение А3.5).

Рекомендуется использование психотерапии в качестве основной формы наркологической помощи пациентам с пагубным употреблением [66 - 73; 84; 85; 88; 94 - 98].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Предполагается проведение от 2 до 15 сеансов психотерапии, направленной на профилактику и/или коррекцию пагубного употребления психоактивных веществ. Указанное число сеансов включает:

- 1 - 3 сеанса психотерапии, ориентированной на усиление мотивации к проводимой психотерапии и медикаментозной терапии последствий ПУ; и

- 1 - 3 сеанса психотерапии, ориентированной на усиление комплаенса к проводимой психотерапии и медикаментозной терапии последствий ПУ; и/или

- 1 - 3 сеанса личностно-ориентированной психотерапии для коррекции основных личностных факторов ПУ; и/или

- 1 - 3 сеанса психотерапии, ориентированной на формирование навыков эмоциональной саморегуляции, релаксации, совладания со стрессом; и/или

- 1 - 3 сеанса психотерапии, для формирования навыков самоконтроля и произвольного торможения импульсивного поведения.

Общая длительность психотерапии зависит от выбранного метода; уровня владения специалиста, предоставляющего психотерапевтическую помощь, конкретными методами психотерапии; индивидуальных особенностей пациента, цели и задач психотерапии.

Рекомендуется проведение психотерапии, ориентированной на усиление мотивации к психотерапии пагубного употребления психоактивных веществ и медикаментозной терапии его последствий, всем пациентам с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ [99; 100; 101; 102].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств - 1).

Рекомендуется проведение психотерапии, ориентированной на усиление комплаенса к проводимой медикаментозной терапии последствий пагубного употребления, для пациентов с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ [103 - 111].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Последствия пагубного употребления психоактивных веществ включают ряд серьезных соматических заболеваний, включая: травмы, острые отравления, аспирационную пневмонию, эзофагит, гастрит, панкреатит, сердечную аритмию, нарушения мозгового кровообращения, миопатию, рабдомиолиз, болезни печени (гепатит; жировой гепатоз, цирроз), периферическую нейропатию, энцефалопатию, остеопороз, кожные заболевания, гипертензию, сексуальную дисфункцию, сепсис, вирусные гепатиты (В и С), ВИЧ-инфекцию и др. Лечение при данных заболеваниях требует непрерывного приема медицинских препаратов, однако режим лечения часто нарушается потребителями ПАВ, что приводит к усугублению имеющихся расстройств.

Рекомендуется проведение личностно-ориентированной психотерапии для коррекции основных личностных факторов пагубного употребления психоактивных веществ всем пациентам с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ [94; 112; 113; 114].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств - 2).

Рекомендуется проведение психотерапии, ориентированной на формирование навыков эмоциональной саморегуляции, релаксации, совладания со стрессом с целью формирования здоровых стратегий совладания со стрессом, исключающих употребление психоактивных веществ, всем пациентам с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ [115; 116; 117; 118; 119; 120; 121].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 2).

Рекомендуется проведение психотерапии для формирования навыков самоконтроля и произвольного торможения импульсивного поведения у пациентов с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ и имеющих выраженные проблемы с контролем импульсов и другие дефициты исполнительных функций [122; 123; 124; 125; 126; 127].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 1).

Рекомендуется проведение, как минимум, 1 - 5 сеансов семейной психотерапии и/или консультирования для профилактики дальнейшего потребления психоактивных веществ пациентами с диагнозом пагубного употребления, либо находящимися в группе риска родственниками таких пациентов [128; 129; 130; 131; 132; 133].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Длительность психотерапии зависит от выбранного метода, особенностей семейной системы пациента, наличия у пациента с ПУ родственников, находящихся в группе риска развития ПУ, цели и задач психотерапии.

Рекомендуется при применении любых методов психотерапии со всеми пациентами с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ формировать эмпирически обоснованные неспецифические факторы психотерапевтического лечения для обеспечения максимальной эффективности психотерапевтического воздействия [134; 135; 136; 137].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Указанные факторы включают терапевтический альянс; эмпатию, конгруэнтность и безусловное принятие со стороны специалиста; обратную связь (пациенту и со стороны пациента); эффект ожиданий; групповую сплоченность (в случае групповых форм работы). См. Приложение А3.2.

Рекомендуется формировать терапевтический альянс в психотерапии пациентов с пагубным употреблением психоактивных веществ для обеспечения эффективности психотерапевтического воздействия [134; 135; 138 - 144; 147].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Построение терапевтического альянса в терапии пациентов с ПУ является значимой, но не приоритетной задачей, поскольку краткосрочный формат лечения ПУ может препятствовать установлению высококачественных, длительных терапевтических отношений. См. Приложение А3.2.

Рекомендуется в психотерапии пациентов с пагубным употреблением психоактивных веществ использовать эмпатический стиль общения для обеспечения эффективности психотерапевтического воздействия и контроля отсева пациентов из лечения [145 - 153; 175].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: дефицит эмпатии и высоко конфронтирующий стиль приводят к возникновению ятрогенных эффектов психотерапии и снижению комплаенса пациентов с ПУ.

Рекомендуется предоставлять пациентам с пагубным употреблением психоактивных веществ обратную связь по результатам скрининга моделей употребления психоактивных веществ для обеспечения эффективности психотерапевтического воздействия [66; 101; 153 - 157].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Рекомендации к проведению скрининга смотрите ниже в разделе "Рекомендации к организации психотерапевтического процесса в лечении ПУ: психодиагностическое обследование".

3.2.1 Психодиагностическое обследование

Рекомендуется начинать психотерапевтическую работу с одного диагностического сеанса (клинико-психологическое психодиагностическое обследование), на котором проводится детальная оценка индивидуальных мишеней психотерапии у пациента с пагубным употреблением, для обоснованного выбора методов воздействия [175; 176].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии:

Предварительное диагностическое обследование включает в себя скрининг на употребление ПАВ с помощью валидизированных психометрических инструментов; оценку результатов лабораторных анализов; проведение анамнестического, клинико-диагностического и мотивационного интервью (МИ) с пациентом и его родственниками (по необходимости и с разрешения пациента) [80; 177]; исследование имеющейся медицинской документации для сбора информации о:

1) Истории заболевания:

- Анамнез употребления ПАВ; последствия для психического, семейного и социального функционирование;

- Общее медицинское и психиатрическое обследование (наличие предыдущих госпитализаций и результаты лечения);

- Семейный и социальный анамнез;

- Наличие сопутствующих соматических, психических и наркологических заболеваний.

2) Уровне развития и функционирования различных психологических и социальных функций, при необходимости с помощью стандартизированных инструментов [1; 178 - 180]:

- Когнитивные функции (память, внимание, и др.);

- Эмоциональные состояния (уровень тревожности, депрессия, и др.);

- Мотивация (стадия готовности к изменениям, комплаенс и др.);

- Аутоагрессия (суицидальный риск, несуицидальная аутоагрессия и др.);

- Межличностные отношения (стиль привязанности, семейная система, способность к формированию терапевтического альянса и др.).

Рекомендуется проводить скрининг употребления психоактивных веществ пациентам с диагнозом пагубного употребления с помощью стандартизированных инструментов с интервенционной целью - продемонстрировать пациенту рискованные уровни потребления им психоактивных веществ [10; 13; 84; 181 - 185].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Для этой цели могут применяться тесты AUDIT и DUDIT (Приложение Г1 и Г2).

Рекомендуется оценка уровня мотивации к лечению и уровня готовности к изменениям у пациентов с пагубным употреблением психоактивных веществ для обеспечения эффективного выбора методов лечебного воздействия [87; 186; 187; 188; 189].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Оценка уровня мотивации к лечению и уровня готовности к изменениям основывается на данных МИ, проводимого с пациентом, а также данных стандартизированных опросников: например, Шкалы стадий готовности к изменениям и готовности лечиться "SOCRATES" (Приложение Г3) [190; 191].

Рекомендуется проводить оценку личностных особенностей пациентов с пагубным употреблением для оптимального выбора мишеней психотерапии и оценки прогноза [112; 114; 192 - 198].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Оценка предполагает выявление различных типов личностной организации пациентов с ПУ (скрытые акцентуации характера (личностный стиль), акцентуации характера, расстройства личности) с целью конкретизации личностно-ориентированных мишеней психотерапии и разработки более четкого лечебного плана. Помимо клиническо-диагностического интервью, при необходимости могут использоваться различные стандартные психодиагностические инструменты [199 - 203] и пр.

Рекомендуется проводить оценку уровня суицидального риска и аутоагрессии у пациентов с пагубным употреблением с целью профилактики аутоагрессивного поведения [204 - 209].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: оценка суицидального риска и типичных форм аутоагрессивного поведения может проводиться с помощью суицидальных полуструктурированных интервью [210] и стандартизированных опросников суицидального риска (см. обзор [211]).

Рекомендуется проведение одного дополнительного диагностического сеанса в течение курса психотерапии всем пациентам с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ для определения динамики изменений и коррекции лечебного плана [175; 176; 212 - 214].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 2).

Рекомендуется включать в промежуточное психодиагностическое обследование оценку показателей комплаенса к фармакологическому лечению пагубных последствий употребления психоактивных веществ для коррекции основных мишеней психотерапии и оценки прогноза [107; 215 - 218].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Оценка включает диагностику уровня сформированного терапевтического альянса и комплаенса к фармакотерапии пагубных последствий употребления ПАВ, и особенно, тяжелых хронических заболеваний, таких как вирусные гепатиты и вирус иммунодефицита человека/синдром приобретенного иммунодефицита (ВИЧ/СПИД). Уровень комплаенса к воздержанию от употребления ПАВ измеряется с помощью объективных средств (лабораторных обследований на содержание ПАВ в организме пациента); фармакологический комплаенс измеряется также с помощью стандартизированных инструментов [219].

3.2.2 Планирование процесса немедикаментозного лечения

Рекомендуется по итогам психодиагностического обследования направлять пациентов с пагубным употреблением и выявленными сопутствующими психическими расстройствами и/или суицидальным риском на специализированное медицинское лечение в целях вторичной профилактики выявленных заболеваний и аутоагрессивного поведения [200 - 208].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 2).

Рекомендуется по итогам психодиагностического обследования составлять индивидуальные психотерапевтические программы, максимально учитывающие факторы, влияющие на процесс выздоровления пациента с пагубным употреблением, для обеспечения эффективности психотерапевтического воздействия [80; 81; 98; 102; 229; 230].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Составление ИПП предполагает отбор и адаптацию методов психотерапии с целью оказания максимально эффективной помощи пациентам с ПУ. При отборе методов психотерапии для включения в ИПП учитываются 4 основных типа факторов:

1) Факторы пациента:

- Медицинский диагноз и тяжесть заболевания;

- Стадия готовности к изменениям, на которой находится пациент;

- Индивидуальные возможности и личностные особенности (возраст, пол, образование, интеллект, когнитивные особенности, способность к творческому мышлению и осмыслению, личностные особенности, внутриличностный темп психических процессов и т.д.; наличие системы поддержки);

- Индивидуальные предпочтения и ценности (способность пациента принять ту или иную психотерапевтическую концепцию).

2) Факторы целеполагания (мишени, цели и задачи психотерапии).

3) Профессиональные предпочтения и образование психотерапевта.

4) Организационные факторы (связанные с организацией, предоставляющей психотерапевтические услуги, например, наличие компьютерных тренажеров когнитивных функций, благополучие организационного функционирования, способность организации обеспечить наличие терапевтической среды).

Таким образом, метод психотерапии выбирается на основании его возможного соответствия конкретному пациенту, а также профессиональной подготовки врача, а уровень убедительности рекомендаций носит относительно условный характер, являясь индикатором того, что указанный вид психотерапии относится к профессиональным, этичным и эффективным психотерапевтическим методам (Приложение А3.6). Специалист, проводящий психотерапию, может использовать как основные, так и вспомогательные методы психотерапии и разработанные в их рамках психотерапевтические техники, если он/она обладает соответствующей квалификацией и этого требует логика психотерапевтического процесса и состояние пациента.

Рекомендуется по итогам психодиагностического обследования составлять психотерапевтический план для каждого психотерапевтического воздействия, включенного в индивидуальную психотерапевтическую программу, для обеспечения эффективности психотерапевтического воздействия [68; 80; 98; 99; 229; 231; 232].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: по сравнению с ИПП, ПП представляет собой более узкий, конкретный план реализации определенного психотерапевтического воздействия, направленного на решение ограниченного числа целей и задач, сформулированных в ИПП. Психотерапевтический план строится с учетом таких же факторов, как и при построении ИПП, и может корректироваться в процессе психотерапии.

Рекомендуется при постановке целей и задач в рамках индивидуальной психотерапевтической программы и психотерапевтического плана учитывать стадию изменений, на которой находится пациент, с целью дифференциации психотерапевтического воздействия [233 - 237].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Определение стадии изменений, на которой находится пациент, необходимо для избежания негативных эффектов психотерапии (например, преждевременного прекращения лечения, поведенческих отыгрываний, усиления дисфорических расстройств и т.д.) вследствие несвоевременного коррективного вмешательства специалиста. Несоответствие лечения этапу изменений, на котором находятся пациенты, приводит к отсеву 45 % пациентов из терапевтических программ [238]. Воздействия в зависимости от стадии готовности к изменениям см. Приложение А3.7.

Рекомендуется осуществлять постановку целей и задач в рамках индивидуальной психотерапевтической программы и психотерапевтического плана непосредственно вместе с пациентом, учитывая его запрос, для обеспечения эффективности психотерапевтического воздействия [239 - 255].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: В лечении пациентов с ПУ, как правило, различают два вида целей психотерапии: достижение полного отказа от употребления ПАВ и достижение контролируемого употребления. Хотя достижение полной трезвости является основной стратегической целью лечения ПУ, контролируемое употребление может быть мотивационной целью на начальных этапах психотерапии у пациентов с низкой мотивацией на лечение или стойкой установкой на достижение контролируемого употребления, конфронтация которой может привести к уходу пациентов из лечебной программы. Тем не менее, в случаях тяжелой соматической патологии либо состояниях, которые предполагают полное исключение потребления ПАВ (беременность, лактация, предоперационная подготовка), целью психотерапии является исключительно отказ от употребления ПАВ.

Рекомендуется формулировать цели и задачи в рамках индивидуальной психотерапевтической программы и психотерапевтического плана в виде психотерапевтического контракта, добровольно заключаемого между пациентом и специалистом, для обеспечения прозрачности психотерапевтического процесса и обеспечения эффективности лечения [246 - 253].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Добровольность является одним из основополагающих принципов психотерапевтического лечения. Несмотря на обязательное документально оформляемое согласие на проведение медицинского лечения, которое включает и психотерапевтические услуги, перед проведением любых психотерапевтических воздействий в рамках психотерапевтического процесса, следует заключать психотерапевтический контракт с пациентом на проведение указанного воздействия. Заключение психотерапевтического контракта является психотерапевтической интервенцией. Обычно бывает достаточно устного контракта, однако в ряде случаев (антисуицидальный, антипсихотический, поведенческий контракт на прием лекарственных препаратов и т.д.) может потребоваться контракт в письменной форме, который составляется совместно пациентом и врачом. Основные виды контрактов и принципы оформления поведенческих контрактов кратко описаны в Приложении А3.8.

3.2.3 Выбор методов немедикаментозного лечения

Рекомендуется при организации лечения пациентов с пагубным употреблением использовать методы психотерапии с эмпирически доказанной эффективностью для повышения эффективности психотерапевтического лечения [66; 67; 85; 88; 94 - 97; 125; 128; 181; 251 - 254; 260].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: несмотря на большое количество существующих эмпирически обоснованных методов психотерапии и их примерно одинаковую эффективность в лечении наркологических заболеваний, при терапии ПУ оптимальным является использование одного либо нескольких из ниже рекомендованных методов психотерапии и/или психологического консультирования в кратко- (1 - 12 сеансов) и среднесрочном формате (12 - 24 сеанса):

- МИ и МП (от 1 до 12 сеансов); и

- Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) (не менее 3 сеансов); и/или

- Поведенческие тренинги навыков (не менее 1 - 3 сеансов); и/или

- Тренинг навыков осознанности (не менее 1 - 3 сеансов); и/или

- Тренинг навыков самоконтроля (не менее 1 - 3 сеансов).

В случае необходимости либо по желанию пациента и/или его родственников к указанным методам может добавляться семейное консультирование и/или психотерапия.

Общий перечень основных и вспомогательных методов с эмпирически доказанной эффективностью в лечении пациентов с ПУ, а также их краткую характеристику смотрите в Приложениях А3.6, А3.9 - А3.12.

Рекомендуется обязательное проведение одного сеанса краткосрочной психотерапевтической интервенции длительностью от 15 до 60 минут при обращении пациента, имеющего признаки пагубного употребления, в лечебное учреждение общего либо наркологического профиля для сокращения вреда, наносимого пагубным употреблением, и профилактики формирования синдрома зависимости [66; 257 - 262].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Данная интервенция может преследовать следующие взаимодополняющие цели:

1) Психодиагностическая оценка тяжести злоупотребления ПАВ и пагубного употребления;

2) Коррекция употребления ПАВ с пагубными последствиями;

3) Формирование мотивации на начало лечения;

4) Усиление собственной мотивации к лечению, имеющейся у пациента;

5) Усиление мотивации к лечению пациента у родственников, сопровождающих пациента и получивших возможность присутствовать на сеансе (участвовать в отдельном сеансе) с разрешения пациента.

Длительность КИ зависит от ее вида и навыков предоставляющего ее специалиста.

КИ включают элементы психодиагностики, мотивационного интервью и психообразования. Смысл КИ состоит в том, что даже если процент лиц, которые изменяют характер потребления веществ после одноразового вмешательства, невелик, вклад в общественное здравоохранение большого числа работников первичной медико-санитарной помощи, систематически осуществляющих это вмешательство, значителен. Виды и предлагаемый алгоритм КИ смотрите в Приложении А3.9.

Рекомендуется использовать принципы и техники мотивационного интервью в психотерапии пациентов с пагубным употреблением на первом-втором сеансах, независимо от основного выбранного метода психотерапии, в диагностических и интервенционных целях [99; 152; 185; 263 - 266].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Элементы МИ включаются уже в психодиагностический сеанс для стимулирования формирования терапевтического альянса и получения максимально возможного количества информации, которое пациент предоставляет в духе сотрудничества. Таким образом, МИ на начальных этапах (1 - 2 сеанс) используется в диагностических целях; для формирования либо подкрепления мотивации личности к лечению; усиления терапевтического альянса; формирования первичного плана психотерапии. Подробное описание МИ смотри в Приложениях А3.6 и А3.9 - А3.10.

Рекомендуется использовать мотивационное интервью и мотивационную психотерапию как основной метод психотерапии всех пациентов с пагубным употреблением [185; 263; 267 - 275].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Психотерапия пациентов с ПУ может основываться исключительно на применении МИ и МП. В случае, если специалист считает нужным использование других методов психотерапии, диагностические сеансы с использованием МИ проводятся, как минимум, 1 раз - в середине психотерапии либо ближе к завершению (предпоследний сеанс). По результатам диагностики изменений уровня мотивации и готовности к изменениям проводится коррекция ПП и ИПП.

Рекомендуется проведение когнитивно-поведенческой психотерапии всем пациентам с пагубным употреблением психоактивных веществ для коррекции выявленных когнитивно-поведенческих дефицитов и нарушений в эмоциональной сфере, поддерживающих модели пагубного употребления психоактивных веществ [95; 105; 251; 276 - 275].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Цели, задачи и методы КПТ определяются в соответствии с потребностями конкретного пациента. Показания к проведению КПТ у пациентов с ПУ включают нижеперечисленные состояния, но не ограничиваются ими:

- Выраженные когнитивные дефициты (искажения мышления), приводящие к употреблению ПАВ;

- Выраженная алекситимия;

- Дефициты социального интеллекта и эмпатии;

- Выраженная анозогнозия;

- Дефициты навыков межличностного общения;

- Дефициты навыков совладания со стрессом;

- Выраженный тревожный и/или депрессивный аффект;

- Выраженное импульсивное поведение;

- Низкий комплаенс к проводимому лечению.

Смотрите более подробную информацию о КПТ в Приложении А3.11.

Рекомендуется проведение тренинга навыков осознанности для пациентов, имеющих выраженную импульсивность, дефициты исполнительного контроля и эмоциональной регуляции, для формирования здоровых навыков реагирования и совладания с психоэмоциональным стрессом и влечениями [116 - 118; 121; 306; 307].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 1).

Рекомендуется проведение тренинга навыков самоконтроля для пациентов, имеющих выраженную импульсивность и дефициты исполнительного контроля, для формирования здоровых навыков реагирования и совладания с психоэмоциональным стрессом и влечениями [122 - 124; 288 - 291].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Цели, задачи и методы ТНС определяются в соответствии с потребностями конкретного пациента. Смотрите более подробную информацию в Приложении А3.11.

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

В большинстве случаев реабилитация пациентов с пагубным употреблением ПАВ в рамках специализированного наркологического медицинского лечения не проводится. В тех случаях, когда медицинская реабилитация необходима, рекомендации по ее проведению представлены в "Клинических рекомендациях по лечению психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением ПАВ, синдром зависимости".

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Диспансерное наблюдение осуществляется в соответствии с Порядком диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и/или расстройствами поведения, связанными с употреблением ПАВ врачом-психиатром-наркологом (врач психиатр-нарколог участковый) (Приказ МЗ РФ от 30 декабря 2015 года N 1034 (зарегистрировано в Минюсте России 22.03.2016 г. N 41495) "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "психиатрия-наркология" и порядка диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и/или расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ).

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Номер названного приказа следует читать как "1034н"

При выявлении ПУ важное значение приобретает вторичная профилактика. Она является преимущественно медицинской, индивидуальной, и направлена на уменьшение вредных последствий употребления ПАВ и предупреждение дальнейшего формирования синдрома зависимости от ПАВ.

Рекомендуется включать пациентов, употребляющих ПАВ с вредными последствиями, в программы вторичной профилактики наркологических заболеваний с целью предотвращения формирования синдрома зависимости от психоактивных веществ (школа психологической профилактики для пациентов и родственников; индивидуальное углубленное профилактическое консультирование по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний) [66; 67; 122 - 124; 127; 185; 292; 293].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Рекомендуется включать семьи пациентов, включая несовершеннолетних детей, в программы профилактики наркологических заболеваний с целью предотвращения формирования пагубного употребления и синдрома зависимости от психоактивных веществ [292 - 295].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

6. Организация оказания медицинской помощи

Терапия может осуществляться в амбулаторных и в стационарных (в т.ч. в условиях дневного стационара) условиях. Как в стационарных, так и в амбулаторных условиях срок лечения устанавливается индивидуально.

Как правило, если проявления пагубного употребления ПАВ легкие, то лечение может проходить в амбулаторных условиях, особенно если близкие готовы помочь человеку выйти из данного состояния.

Показания к госпитализации:

1 Острая интоксикация в результате употребления ПАВ средней или тяжелой степени тяжести;

2 Нестабильное психическое состояние пациента (выраженное патологическое влечение к ПАВ);

3 Соматические нарушения в результате пагубного употребления ПАВ средней и тяжелой степени тяжести;

4 Развитие психотического состояния в результате пагубного употребления ПАВ.

Показания для выписки:

1 Купирование острой интоксикации в результате употребления ПАВ средней или тяжелой степени тяжести;

2 Стабильное психическое состояние пациента (купирование патологического влечения к ПАВ);

3 Купирование соматических нарушений средней и тяжелой степени тяжести в результате пагубного употребления ПАВ;

4 Купирование психотического состояния в результате пагубного употребления ПАВ.

Пациентам с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ рекомендуется оказывать специализированную медицинскую помощь в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара, в случае если состояние пациента оценивается как легкой степени тяжести.

В случае если состояние пациента оценивается как среднетяжелое и тяжелое, пациентам с диагнозом пагубного употребления психоактивных веществ рекомендуется оказание специализированной медицинской помощи в стационарных условиях. Стационарная медицинская помощь по лечению ПУ ПАВ оказывается, когда ПУ ведет к интоксикации, а также соматическим нарушениям средней и тяжелой степени (Приложение Б).

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Рекомендуется специалисту, осуществляющему психотерапию пациентов с пагубным употреблением, посещать супервизионные сеансы и/или клинические разборы с более компетентными коллегами один раз в 4 месяца (или чаще в случае необходимости) для решения сложных вопросов, возникающих в процессе лечения данных пациентов [158 - 163].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Супервизия специалиста, осуществляющего лечение пациента с ПУ, а также участие в клинических разборах, преследует следующие цели:

1 Обеспечение максимально эффективной помощи пациенту за счет прояснения затруднений, возникших в ходе психотерапии;

2 Выявление проблем специалиста, препятствующих эффективному лечению пациента (реакция контрпереноса, различия ценностных ориентаций и т.д.);

3 Профилактика профессионального выгорания;

4 Повышение квалификации специалиста.

Супервизором является либо более опытный коллега, работающий в психотерапии в наркологии и имеющий соответствующую квалификацию, либо профессиональный супервизор, имеющий соответствующий статус, дающий право предоставлять супервизии в рамках применяемой психотерапевтической модальности.

Рекомендуется специалисту, осуществляющему психотерапию пациента с пагубным употреблением, осуществлять регулярное повышение квалификации, с целью поддержания эффективности лечебного процесса [164 - 170].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Обучение проводится для приобретения новых компетенций, поддержания старых, а также профилактики профессиональных деформаций и "выгорания".

Рекомендуется максимально подробно описывать проводимые психотерапевтические воздействия в амбулаторной карте пациента для целей оценки и контроля эффективности и безопасности лечебного процесса [171 - 174].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: специалист фиксирует и описывает психический статус пациента; актуальные проблемы и запрос пациента, которые будут являться предметом работы на данной психотерапевтической сессии; содержание эффективных и неэффективных психотерапевтических интервенций.

Рекомендуется фиксировать индивидуальную психотерапевтическую программу, долгосрочный и краткосрочные планы лечения в амбулаторной карте пациента для целей оценки и контроля эффективности и безопасности лечебного процесса [171; 172; 173].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Специалист описывает предварительный план психотерапевтической работы, включая долгосрочные и краткосрочные цели, задачи, начальный психотерапевтический контракт. По мере продвижения психотерапии специалист вносит изменения в первоначальный план, отмечает любые изменения психотерапевтического контракта.

Рекомендуется фиксировать максимально подробно динамику состояния пациента в процессе психотерапии и результаты проведенного лечения в амбулаторной карте для целей оценки и контроля эффективности и безопасности лечебного процесса [171; 172; 173].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5).

Рекомендуется при ведении записей сохранять максимальную конфиденциальность и анонимность данных пациента, а также обеспечивать максимально безопасное их хранение для целей оценки и контроля безопасности лечебного процесса [171; 172; 173].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5).

Критерии оценки качества медицинской помощи

N	Критерий качества	Оценка выполнения
1.	Выполнен осмотр врачом-психиатром-наркологом	ДА	НЕТ
2.	Выполнена регистрация электрокардиограммы
3.	Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, гамма-глутамилтрансфераза)
4.	Проведено клинико-психологическое психодиагностическое обследование
5.	Выполнено количественное определение одной группы психоактивных веществ, в том числе наркотических средств и психотропных веществ, их метаболитов в моче иммунохимическим методом при первичном скрининге мочи на содержание психоактивных веществ (ПАВ)
6.	Проведено мотивационное интервью

Список литературы

1.	Наркология: национальное руководство. Под ред. Н.Н. Иванца, И.П. Анохиной, М.А. Винниковой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016; 944 с.
2.	Report of the internationalnarcotics control board - 2021 ed. World Health Organization, 2022; 135 c. URL: www.who.int.
3.	Global status report on alcohol and health - 2018 ed. World Health Organization, 2018; 450 c. URL: www.who.int.
4.	Киржанова В.В., Григорова Н.И., Бобков Е.Н., Киржанов В.Н., Сидорюк О.В. Деятельность наркологической службы в Российской Федерации в 2019 - 2020 годах: Аналитический обзор. М.: ФГБУ "ФМИЦПН им. В.П. Сербского" Минздрава России, 2021; 192 с.
5.	World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva, 1992.
6.	American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author; 2013.
7.	Алкоголизм. Руководство для врачей. Под ред. Н.Н. Иванца, М.А. Винниковой. М., ООО "Издательство "Медицинское информационное агентство", 2011; 856 с.
8.	Гофман А.Г. Клиническая наркология. М.: Миклош, 2003; 215 с.
9.	Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Фармакотерапия в наркологии. Краткое справочное руководство. Под редакцией Н.М. Жарикова. М.: Медицина, 2000; 352 с.
10.	Neufeld M., Ferreira-Borges C., Bunova A., Gornyi B., Fadeeva E., Koshkina E., et al. (2022) Capturing Russian drinking patterns with the Alcohol Use Disorders Identification Test: An exploratory interview study in primary healthcare and narcology centers in Moscow. PLOS ONE 17(11): e0274166. URL: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0274166
11.	Neufeld M., Bunova A., Fadeeva E., Nadezhdin A., Tetenova E., Vyshinsky K. et al. Translating and adapting the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) for use in the Russian Federation: A multicentre pilot study to inform validation procedures. Nordic Studies on Alcohol and Drugs 2023; 0(0): 1-18. doi: 10.1177/14550725231183236
12.	Kuitunen-Paul S., Roerecke M. Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) and mortality risk: a systematic review and meta-analysis. Journal of Epidemiology and Community Health. 2018; N 72(9): 856 - 63.
13.	Hildebrand M. The Psychometric Properties of the Drug Use Disorders Identification Test (DUDIT): A Review of Recent Research. Journal of Substance Abuse Treatment. 2015; N 53:52 - 9.
14.	Рохлина М.Л. Наркомании. Токсикомании: психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ. М.: Литтера, 2010; 255 с.
15.	Иванец Н.Н., Винникова М.А. Психические и поведенческие расстройства вследствие злоупотребления психоактивными веществами. В кн.: Психиатрия: национальное руководство. Под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова, В.Я. Семке, А.С. Тиганова. М.: Изд "Гэотар-Медиа", 2009; с. 409-442.
16.	Шабанов П.Д. Руководство по наркологии. СПб: издательство "Лань", 1999; 352 с.
17.	Иванец Н.Н., Даренский И.Д., Стрелец Н.В., Уткин С.И. Лечение алкоголизма, наркоманий, токсикоманий (в таблицах). М., 2000; 57 с.
18.	Niemela O., Niemela M., Bloigu R., Aalto M., Laatikainen T. Where should the safe limits of alcohol consumption stand in light of liver enzyme abnormalities in alcohol consumers? PLOS ONE. 2017; 12(12):e0188574. URL: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0188574
19.	Hashimoto E., Riederer P.F., Hesselbrock V.M., Hesselbrock M.N., Mann K., Ukai W., et al. Consensus paper of the WFSBP task force on biological markers: Biological markers for alcoholism. The World Journal of Biological Psychiatry. 2013; N 14(8):549 - 64.
20.	Whitfield J.B., Masson S., Liangpunsakul S., et al. Evaluation of laboratory tests for cirrhosis and for alcohol use, in the context of alcoholic cirrhosis. Alcohol. 2018; N 66: 1 - 7.
21.	Scouller K., Conigrave K.M., Macaskill P., et al. Should we use CDT instead of GGT for detecting problem drinkers? A systematic review and meta-analysis. Clin Chem 2000; N 46: 1894 - 1902.
22.	Whitfield J.B., Heath A.C., Madden P.A., Pergadia M.L., Montgomery G.W., Martin N.G. Metabolic and biochemical effects of low-to-moderate alcohol consumption. Alcohol Clin Exp Res. 2013; N 37(4):575 - 586. doi: 10.1111/acer.12015
23.	Niemela O. Biomarker-based approaches for assessing alcohol use disorders. Int J Environ Res Public Health. 2016; N 13(2): 166. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4772186/
24.	Anton R.F., Lieber C., Tabakoff B., CDTect Study Group. Carbohydrate-deficient transferrin and gamma-glutamyltransferase for the detection and monitoring of alcohol use: results from a multisite study. Alcohol Clin. Exp. Res. 2002;N 26(8): 1215-1222.
25.	Hietala J., Puukka K., Koivisto H., Anttila P., Niemela O. Serum gamma-glutamyl transferase in alcoholics, moderate drinkers and abstainers: effect on GT reference intervals at population level. Alcohol. 2005; N 40(6): 511-514.
26.	Andresen-Streichert H., Muller A., Glahn A., Skopp G., Sterneck M. Alcohol biomarkers in clinical and forensic contexts. Deutsches Aerzteblatt Online. 2018; URL: http://dx.doi.org/10.3238/arztebl.2018.0309
27.	Gough G., Heathers L., Puckett D., Westerhold C., Ren X., Yu Z., Crabb D.W., Liangpunsakul S. The Utility of Commonly Used Laboratory Tests to Screen for Excessive Alcohol Use in Clinical Practice. Alcohol Clin Exp Res. 2015; N 39(8): 1493-500.
28.	Jastrzebska I., Zwolak A., Szczyrek M., Wawryniuk A., Skrzydlo-Radomanska B., Daniluk J. Biomarkers of alcohol misuse: recent advances and future prospects. Gastroenterology Review. 2016; N 2:78 - 89.
29.	McDonald H., Borinskya S., Kiryanov N., Gil A., Helander A., Leon D.A. Comparative performance of biomarkers of alcohol consumption in a population sample of working-aged men in Russia: the Izhevsk Family Study. Addiction. 2013; N 108(9):1579 - 89.
30.	Hannuksela M.L., Liisanantti M.K., Nissinen A.E., Savolainen M.J. Biochemical markers of alcoholism. Clin. Chem. Lab. Med. 2007; N 45(8): 953-961.
31.	Maenhout T.M., Poll A., Vermassen T., De Buyzere M.L., Delanghe J.R.; ROAD Study Group. Usefulness of indirect alcohol biomarkers for predicting recidivism of drunk-driving among previously convicted drunk-driving offenders: results from the recidivism of alcohol-impaired driving (ROAD) study. Addiction. 2014; N 109(1): 71-8.
32.	Song B., Zhu J., Wu J., Zhang C., Wang B., Pan B., et al. Determination of carbohydrate-deficient transferrin in a Han Chinese population. BMC Biochemistry. 2014; N 15(1):5. URL: http://dx.doi.org/10.1186/1471-2091-15-5
33.	Schellenberg F., Wielders J.P.M. Evaluation of capillary electrophoresis assay for CDT on SEBIA's Capillarys System: Intra and inter laboratory precision, reference interval and cut-off. Clinica Chimica Acta. 2010; N 411:1888 - 1893.
34.	Sommers M.S., Savage C., Wray J., Dyehouse J.M. Laboratory measures of alcohol (ethanol) consumption: strategies of assess drinking patterns with biochemical measures. Biol. Res. Nurs. 2003; N 4(3):203-207.
35.	Nanau R., Neuman M. Biomolecules and Biomarkers Used in Diagnosis of Alcohol Drinking and in Monitoring Therapeutic Interventions. Biomolecules. 2015; N 5(3):1339 - 85.
36.	Savola O., Niemela O., Hillbom M. Blood alcohol is the best indicator of hazardous alcohol drinking in young adults and working-age patients with trauma. Alcohol. 2004, 39, 340 - 345.
37.	Cabarcos P., Alvarez I., Tabernero M.J., Bermejo A.M. Determination of direct alcohol markers: a review. Analytical and Bioanalytical Chemistry. 2015; N 407(17):4907 - 25.
38.	Об обеспечении единства измерений. Статья 20 Федерального закона от 26 июня 2008 г. N 102-ФЗ. В кн.: Собрание законодательства Российской Федерации; 2008; N 26: с. 3021; 2014; N 30: с. 4255.
39.	Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 декабря 2015 г. N 933н. О порядке проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического). В кн.: Собрание законодательства Российской Федерации; 2008.
40.	Aradottir S., Asanovska G., Gjerss S., Hansson P., Alling C. Phosphatidylethanol (PEth) concentrations in blood are correlated to reported alcohol intake in alcohol-dependent patients. Alcohol and alcoholism. 2006; N 41: 431 - 437.
41.	Rainio J., Ahola S., Kangastupa P., Kultti J., Tuomi H., Karhunen P.J., Helander A., Niemela O. Comparison of ethyl glucuronide and carbohydrate-deficient transferrin in different body fluids for post-mortem identification of alcohol use. Alcohol. 2014, 49, 55 - 59.
42.	Berger L, Fendrich M, Jones J, Fuhrmann D, Plate C, Lewis D. Ethyl glucuronide in hair and fingernails as a long-term alcohol biomarker. Addiction. 2014;109(3):425 - 431. doi: 10.1111/add.12402
43.	Staufer K., Andresen H., Vettorazzi E., Tobias N., Nashan B., Sterneck M. Urinary ethyl glucuronide as a novel screening tool in patients pre- and post-liver transplantation improves detection of alcohol consumption. Hepatology, 2011; N 54: 1640 - 1649.
44.	Dahl H., Hammarberg A., Franck J., Helander A. Urinary ethyl glucuronide and ethyl sulfate testing for recent drinking in alcohol-dependent outpatients treated with acamprosate or placebo. Alcohol. 2011, 46, 553 - 557.
45.	Dupouy J., Memier V., Catala H., Lavit M., Oustric S., Lapeyre-Mestre M. Does urine drug abuse screening help for managing patients? A systematic review. Drug Alcohol Depend. 2014 Mar 01;136:11-20.
46.	Pesce A., Rosenthal M., West R., West C., Crews B., Mikel C., Almazan P., Latyshev S. An evaluation of the diagnostic accuracy of liquid chromatography-tandem mass spectrometry versus immunoassay drug testing in pain patients. Pain Physician. 2010; N 13(3):273-81.
47.	Manchikanti L., Malla Y., Wargo B.W., Fellows B. Comparative evaluation of the accuracy of immunoassay with liquid chromatography tandem mass spectrometry (LC/MS/MS) of urine drug testing (UDT) opioids and illicit drugs in chronic pain patients. Pain Physician. 2011; N 14: 175 - 87.
48.	Screening for Hepatitis C Virus: A Systematic Review. Ottawa (ON): CADTH Health Technology Assessment; 2017. URL: https://cadth.ca/dv/screening-hepatitis-c-virus-systematic-review
49.	Coward S., Leggett L., Kaplan G.G., Clement F. Cost-effectiveness of screening for hepatitis C virus: a systematic review of economic evaluations. BMJ Open. 2016; N 6(9):e011821. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5020747/
50.	Schackman B.R., Leff J.A., Barter D.M., DiLorenzo M.A., Feaster D.J., Metsch L.R., et al. Cost-effectiveness of rapid hepatitis C virus (HCV) testing and simultaneous rapid HCV and HIV testing in substance abuse treatment programs. Addiction. 2014; N 110(1):129 - 43.
51.	Cipriano L.E., Zaric G.S., Holodniy M., Bendavid E., Owens D.K., Brandeau M.L. Cost effectiveness of Screening Strategies for Early Identification of HIV and HCV Infection in Injection Drug Users. Blackard J, editor. PLoSONE. 2012;N 7(9):e45176. URL: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0045176
52.	Metsch L.R., Feaster D.J., Gooden L., Matheson T., Mandler R.N., Haynes L., et al. Implementing Rapid HIV Testing With or Without Risk-Reduction Counseling in Drug Treatment Centers: Results of a Randomized Trial. American Journal of Public Health. 2012; N 102(6):1160 - 7.
53.	Tan W.S., Chow E.P.F., Fairley C.K., Chen M.Y., Bradshaw C.S., Read T.R.H. Sensitivity of HIV rapid tests compared with fourth-generation enzyme immunoassays or HIV RNA tests. AIDS. 2016; N 30(12):1951 - 60.
54.	Masciotra S., McDougal J.S., Feldman J., et al. Evaluation of an alternative HIV diagnostic algorithm using specimens from seroconversion panels and persons with established HIV infections. J Clin Virol, 2011; N 52 (Suppl. 1): S17-22.
55.	Cornett J.K., Kirn T.J. Laboratory Diagnosis of HIV in Adults: A Review of Current Methods. Clinical Infectious Diseases. N 57, Issue 5, 1 September 2013, Pages 712 - 718, https://doi.org/10.1093/cid/cit281
56.	World Health Organization. Consolidated guidelines on HIV testing services. France: WHO; 2015. URL: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/179870/1/9789241508926_eng.pdf?ua=1&ua=1
57.	Guy R., Gold J., Calleja J.M.G., Kim A.A., Parekh B., Busch M., et al. Accuracy of serological assays for detection of recent infection with HIV and estimation of population incidence: a systematic review. The Lancet Infectious Diseases. 2009; N 9(12):747 - 59.
58.	ChouR., DanaT., Bougatsos C., Blazina I., Zakher B., Khangura J.Screening for Hepatitis B Virus Infection in Nonpregnant Adolescents and Adults: Systematic Review to Update the 2004 U.S. Preventive Services Task Force Recommendation. Evidence synthesis no. 110. AHRQ publication no. 12-05172-EF-1.Rockville, MD Agency for Healthcare Research and Quality; 2014. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK208504/
59.	Amini A., Varsaneux O., Kelly H., Tang W., Chen W., Boeras D.I., et al. Diagnostic accuracy of tests to detect hepatitis B surface antigen: a systematic review of the literature and meta-analysis. BMC Infectious Diseases. 2017; N 17(S1). URL: https://bmcinfectdis.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12879-017-2772-3
60.	World Health Organization. WHO Guidelines on Hepatitis B and C Testing. Geneva: World Health Organization; 2017. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK442272/
61.	European Association for the Study of the Liver. EASL 2017 clinical practice guidelines on the management of hepatitis B virus infection. J Hepatol. 2017; 67: 370 - 398.
62.	European Centre for Disease Prevention and Control. Public health guidance on HIV, hepatitis B and C testing in the EU/EEA: An integrated approach. Stockholm: ECDC; 2018. URL: https://www.ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/HIV-hepatitis-B-and-C-testing-public-health-guidance.pdf
63.	Nayagam S., Sicuri E., Lemoine M., Easterbrook P., Conteh L., Hallett T.B., et al. Economic evaluations of HBV testing and treatment strategies and applicability to low and middle-income countries. BMC Infectious Diseases. 2017;N 17(S1). URL: http://dx.doi.org/10.1186/s12879-017-2778-x
64.	Brunner S., Herbel R., Drobesch C., Peters A., Massberg S., Kaab S., et al. Alcohol consumption, sinus tachycardia, and cardiac arrhythmias at the Munich Octoberfest: results from the Munich Beer Related Electrocardiogram Workup Study (MunichBREW). European Heart Journal. 2017; N 38(27):2100 - 6.
65.	Manini A.F., Nair A.P., Vedanthan R., Vlahov D., Hoffman R.S. Validation of the Prognostic Utility of the Electrocardiogram for Acute Drug Overdose. Journal of the American Heart Association. 2017; N 6(2). URL: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.116.004320
66.	Joseph J., Basu D. Efficacy of brief interventions in reducing hazardous or harmful alcohol use in middle-income countries: Systematic review of randomized controlled trials. Alcohol and Alcoholism. 2016; N 52 (1): 56-64.
67.	Armstrong-Moore R., Haighton C., Davinson N., Ling J. Interventions to reduce the negative effects of alcohol consumption in older adults: a systematic review. BMC Public Health. 2018; N 18(1). URL: http://dx.doi.org/10.1186/s12889-018-5199-x
68.	Batra A., Muller C.A., Mann K., Heinz A. Alcohol dependence and harmful use of alcohol-diagnosis and treatment options. Dtsch Arztebl Int. 2016; N 113: 301 - 10.
69.	American Psychological Association. Recognition of psychotherapy effectiveness. Psychotherapy. 2013; N 50 (1); 102 - 109.
70.	Darker C.D., Sweeney B.P., Barry J.M., et al. Psychosocial interventions for benzodiazepine harmful use, abuse or dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 5. Art. No.: CD009652.
71.	Zhang D.X., Li S.T., Lee Q.K., et al. Systematic review of guidelines on managing patients with harmful use of alcohol in primary healthcare settings. Alcohol. 2017; N 52(5): 595-609.
72.	Rolland B., Naassila M. Binge drinking: current diagnostic and therapeutic issues. CNS Drugs. 2017; N 31(3):181-186.
73.	Nadkarni A., Weobong B., Weiss H.A. et al. Counselling for Alcohol Problems (CAP), a lay counsellor-delivered brief psychological treatment for harmful drinking in men, in primary care in India: a randomised controlled trial. Lancet. 2017; N 389(10065): 186-195.
74.	Advisory Council on the Misuse of Drugs. Recovery from drug and alcohol dependence: An overview of the evidence. London, England: ACMD, 2012.
75.	Агибалова Т.В., Шустов Д.И., Тучина О.Д. Введение в психотерапию в наркологии, применение научно-доказательных моделей психотерапевтического воздействия. Оценка эффективности психотерапии. В кн.: Н.Н. Иванец, И.П. Анохина, М.А. Винникова. Национальное руководство по наркологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. Глава 10; с. 688-699.
76.	Logan D.E., Marlatt G.A. Harm reduction therapy: a practice-friendly review of research. J Clin Psychol. 2010; N 66(2):201-14.
77.	Назыров Р.К., Ремесло М.Б., Ляшковская С.В. и др. Типология психотерапевтических мишеней и ее использование для повышения качества индивидуальных психотерапевтических программ в лечении больных с невротическими расстройствами. СПб.: СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2014; 19 c.
78.	Валентик Ю.В. Мишени психотерапии в наркологии. В кн.: H.H. Иванец. Лекции по наркологии. М.: Медпрактика, 2001; с. 233 - 243.
79.	Баранова О.В. Современные психотерапевтические методы, применяемые в наркологической практике. В кн.: Е.А. Кошкина. Клинические и организационные вопросы наркологии. М.: Гениус Медиа, 2011; с. 272 - 304.
80.	Шустов Д.И., Тучина О.Д. Психотерапия алкогольной зависимости. СПб.: СпецЛит; 2016; 416 с.
81.	Агибалова Т.В., Тучина О.Д., Шустов Д.И., Рычкова О.В. Основные методы психотерапии наркологических больных. Дифференцированное применение психотерапевтического воздействия. В кн.: Национальное руководство по наркологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016; Глава 10; с. 699-711.
82.	Wampold B.E. The great psychotherapy debate. New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates; 2001.
83.	Norcross J.C., Lambert M.J. Evidence-based therapy relationships. In: J. C. Norcross. Psychotherapy relationships that work: Evidence-based responsiveness. New York: Oxford University Press, 2011; 3-24.
84.	Babor T.F., McRee B.G., Kassebaum P.A., et al. Screening, Brief Intervention, and Referral to Treatment (SBIRT): toward a public health approach to the management of substance abuse. Subst Abus. 2007; N 28(3): 7-30.
85.	Elzerbi C., Donoghue K., Drummond C. A comparison of the efficacy of brief interventions to reduce hazardous and harmful alcohol consumption between European and non-European countries: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Addiction. 2015; N 110(7): 1082-91.
86.	McDevitt-Murphy M.E., Murphy J.G., Williams J.L., et al. Randomized controlled trial of two brief alcohol interventions for OEF/OIF veterans. J Consult Clin Psychol. 2014; N 82(4):562-8.
87.	Winters K.C., Lee S., Botzet A., Fahnhorst T., Nicholson A. One-year outcomes and mediators of a brief intervention for drug abusing adolescents. Psychol Addict Behav. 2014; N 28(2):464-74.
88.	O'Donnell A., Anderson P., Newbury-Birch D., et al. The impact of brief alcohol interventions in primary healthcare: a systematic review of reviews. Alcohol. 2014; N 49(1):66-78.
89.	Bernstein J., Bernstein E., Tassiopoulos K., et al. Brief motivational intervention at a clinic visit reduces cocaine and heroin use. Drug Alcohol Depend. 2005; N 77: 49 - 59.
90.	Madras B.K., Compton W.M., Avula D., et al. Screening, brief interventions, referral to treatment (SBIRT) for illicit drug and alcohol use at multiple healthcare sites: comparison at intake and 6 months later. Drug Alcohol Depend. 2009;N 99: 280 - 295.
91.	Walton M.A., Bohnert K., Resko S., et al. Computer and therapist based brief interventions among cannabis-using adolescents presenting to primary care: one year outcomes. Drug Alcohol Depend. 2013; N 132(3):646-53.
92.	Weiss R.D., Jaffee W.B., de Menil V.P., Cogley C.B. Group therapy for substance use disorders: what do we know? Harvard Review of Psychiatry. 2004; N 12 (6): 339 - 350.
93.	Crits-Christoph P., Johnson J.E., Connolly Gibbons M.B., Gallop R. Process predictors of the outcome of group drug counseling. J Consult Clin Psychol. 2013; N 81(1): 23-34.
94.	Newton N.C., Conrod P.J., Slade T., et al. The long-term effectiveness of a selective, personality-targeted prevention program in reducing alcohol use and related harms: a cluster randomized controlled trial. J Child Psychol Psychiatry. 2016; N 57(9):1056-65.
95.	Yonkers K.A., Forray A., Howell H.B., et al. Motivational enhancement therapy coupled with cognitive behavioral therapy versus brief advice: a randomized trial for treatment of hazardous substance use in pregnancy and after delivery. General Hospital Psychiatry, 2012; N 34(5):439-449.
96.	Du Plessis U., Young C., Macleod C.I. Harm reduction strategies in alcohol use and abuse: a critical review of interventions. Grahamstown, South Africa: Critical Studies in Sexualities and Reproduction, Rhodes University, report. (2017).
97.	Chatters R., Cooper K., Day E., et al. Psychological and psychosocial interventions for cannabis cessation in adults: A systematic review. Addiction Research & Theory. 2015;N 24(2): 93 - 110.
98.	Брюн Е.А. Основы организации наркологической помощи. Наркология. 2010; N 4: с. 7-10.
99.	Lundahl B., Burke B.L. The effectiveness and applicability of motivational interviewing: a practice-friendly review of four meta-analyses. J Clin Psychol. 2009; N 65: 1232-45.
100.	Vasilaki E.I., Hosier S.G., Cox W.M. The efficacy of motivational interviewing as a brief intervention for excessive drinking: a meta-analytic review. Alcohol. 2006; N 41(3):328-35.
101.	Smith D.C., Ureche D.J., Davis J.P., Walters S.T. Motivational interviewing with and without normative feedback for adolescents with substance use problems: a preliminary study. Subst Abus. 2015; N 36(3): 350-8.
102.	Moyers T. B., Houck J. Combining Motivational Interviewing with cognitivebehavioral treatments for substance abuse: Lessons from the COMBINE Research Project. Cognitive and Behavioral Practice. 2011; N 18 (1): 38-45.
103.	Mbuagbaw L., Sivaramalingam B., Navarro T. et al. Interventions for enhancing adherence to antiretroviral therapy (ART): a systematic review of high quality studies. AIDS Patient Care STDS. 2015; N 29(5):248-66.
104.	Kader R., Govender R., Seedat S., Koch J.R., Parry C. Understanding the impact of hazardous and harmful use of alcohol and/or other drugs on ARV adherence and disease progression. PLoS ONE. 2015; N 10(5): e0125088. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25933422
105.	Parsons J.T., Golub S.A., Rosof E., Holder C. Motivational interviewing and cognitive-behavioral intervention to improve HIV medication adherence among hazardous drinkers: a randomized controlled trial. J Acquir Immune Defic Syndr. 2007; N 46(4):443 - 450.
106.	Ingersoll K.S., Farrell-Carnahan L., Cohen-Filipic J., et al. A pilot randomized clinical trial of two medication adherence and drug use interventions for HIV+ crack cocaine users. Drug Alcohol Depend. 2011; N 116(1 - 3): 177 - 187.
107.	Sansone R.A., Sansone L.A. Alcohol/Substance misuse and treatment nonadherence: fatal attraction. Psychiatry (Edgmont). 2008; N 5: 43 - 46.
108.	Zweben A., Pettinati H. M., Weiss R. D., et al. Relationship between medication adherence and treatment outcomes: The COMBINE study. Alcohol, Clinical and Experimental Research, 2008; N 32 (9): 1661 - 1669.
109.	Binford M.C., Kahana S.Y., Altice F.L. A systematic review of antiretroviral adherence interventions for HIV-infected people who use drugs. Curr HIV/AIDS Rep. 2012; N 9(4):287-312.
110.	Wohl D.A., Allmon A.G., Evon D., et al. Financial incentives for adherence to hepatitis C virus clinical care and treatment: a randomized trial of two strategies. Open Forum Infect Dis. 2017; N 4(2): ofx095. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28695144
111.	Kalichman S.C., Grebler T., Amaral C.M., et al. Intentional non-adherence to medications among HIV positive alcohol drinkers: prospective study of interactive toxicity beliefs. J Gen Intern Med. 2013; N 28(3):399-405.
112.	Conrod P.J. Personality-targeted interventions for substance use and misuse. Current Addiction Report. 2016; N 3(4):426 - 36.
113.	Conrod P.J., Castellanos-Ryan N., Mackie C.J. Long-term effects of a personality-targeted intervention to reduce alcohol use in adolescents. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2011; N 79(3):296 - 306.
114.	Conrod P. J., Castellanos-Ryan N., Strang J. Brief, personality-targeted coping skills interventions and survival as a non-drug user over a 2 year period during adolescence. Archives of General Psychiatry. 2010; N 67(1): 85-93.
115.	Axelrod S.R., Perepletchikova F., Holtzman K., et al. Emotion regulation and substance use frequency in women with substance dependence and borderline personality disorder receiving dialectical behavior therapy. Am J Drug Alcohol Abuse. 2011; N 37(1): 37-42.
116.	Oikonomou M.T., Arvanitis M., Sokolove R.L. et al. Mindfulness training for smoking cessation: A meta-analysis of randomized-controlled trials. J Health Psychol. 2017; N 22(14):1841-1850.
117.	Kamboj S.K., Irez D., Serfaty S., et al. Ultra-brief mindfulness training reduces alcohol consumption in at-risk drinkers: a randomized double-blind active-controlled experiment. Int J Neuropsychopharmacol. 2017; N 20(11): 936-947.
118.	Kober H. Emotion regulation in substance use disorders. In: Gross J.J. ed. Handbook of Emotion Regulation. 2nd Edition. New York: Guilford Press; 2013: 428-446.
119.	Paulus D.J., Jardin C., Bakhshaie J., et al. Anxiety sensitivity and hazardous drinking among persons living with HIV/AIDS: An examination of the role of emotion dysregulation. Addict Behav. 2016; N 63:141-8.
120.	Watkins L. E., Franz M. R., DiLillo D., Gratz K. L., Messman-Moore T. L. Does drinking to cope explain links between emotion-driven impulse control difficulties and hazardous drinking? A longitudinal test. Psychology of Addictive Behaviors. 2015;N 29(4): 875-884.
121.	Brister H.A. Increasing emotion regulation skills for the reduction of heavy drinking. Austin: The University of Texas; 2012; URL: https://repositories.lib.utexas.edu/handle/2152/19476.
122.	Walters G.D. Behavioral self-control training for problem drinkers: A meta-analysis of randomized control studies. Behavior Therapy. 2000; N 31: 135 - 149.
123.	Miller W.R., Leckman A.L., Delaney H.D., Tinkcom M. Long-term follow-up of behavioral self-control training. Journal of Studies on Alcohol.1992;N 53(3):249 - 261.
124.	Koerkel J. Behavioural self-management with problem drinkers: One-year follow-up of a controlled drinking group treatment approach. Addiction Research & Theory. 2006; N 14(1): 35 - 49.
125.	Witkiewitz K., Marlatt G.A. Overview of harm reduction treatments for alcohol problems. International Journal of Drug Policy. 2006; N 17(4): 285 - 294.
126.	Gajecki M., Andersson C., Rosendahl I., et al. Skills training via smartphone app for university students with excessive alcohol consumption: a randomized controlled trial. Int J Behav Med. 2017; N 24(5): 778-788.
127.	Kenney S. R., Napper L. E., LaBrie J. W., Martens M. P. Examining the efficacy of a brief group protective behavioral strategies skills training alcohol intervention with college women. Psychology of Addictive Behaviors. 2014; N 28(4): 1041-1051.
128.	Griffin K.W., Botvin G.J. Evidence-based interventions for preventing substance use disorders in adolescents. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2010; N 19(3): 505-26.
129.	Van der Pol T.M., Hoeve M., Noom M.J., Stams G.J.J.M., Doreleijers T.A.H., van Domburgh L., et al. Research Review: The effectiveness of multidimensional family therapy in treating adolescents with multiple behavior problems - a meta-analysis. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2017; N 58(5): 532 - 45.
130.	Vermeulen-Smit E., Verdurmen J.E., Engels R.C. The effectiveness of family interventions in preventing adolescent illicit drug use: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Child Fam Psychol Rev. 2015; N 18(3):218-39.
131.	Velleman R., Orford J., Templeton L., Copello A., Patel A., Moore L., et al. 12-Month follow-up after brief interventions in primary care for family members affected by the substance misuse problem of a close relative. Addiction Research & Theory. 2011; N 19(4):362 - 74.
132.	Powers M.B., Vedel E., Emmelkamp P.M.G. Behavioral couples therapy (BCT) for alcohol and drug use disorders: A metaanalysis. Clinical Psychology Review. 2008; N 28 (6): 952-962.
133.	Velleman R.D., Templeton L.J., Copello A.G. The role of the family in preventing and intervening with substance use and misuse: a comprehensive review of family interventions, with a focus on young people. Drug Alcohol Rev. 2005; N 24(2):93-109.
134.	FluckigerC., Del Re A. C., Wampold B. E., & Horvath, A. O. The alliance in adult psychotherapy: A meta-analytic synthesis. Psychotherapy, 2018; N 55(4): 316-340.
135.	Del Re A.C., Fluckiger C., Horvath A.O. et al. Therapist effects in the therapeutic alliance-outcome relationship: a restricted-maximum likelihood meta-analysis. Clin Psychol Rev. 2012; N 32: 642-9.
136.	Norcross J.C., Lambert M.J. Psychotherapy relationships that work II. Psychotherapy. 2011; N 48(1): 4 - 8.
137.	Imel Z.E., Wampold B.E., Miller S.D., Fleming R.R. Distinctions without a difference: direct comparisons of psychotherapies for alcohol use disorders. Psychol Addict Behav. 2008; N 22(4): 533-43.
138.	Wiprovnick A. E., Kuerbis A. N., Morgenstern J. The effects of therapeutic bond within a brief intervention for alcohol moderation for problem drinkers. Psychology of Addictive Behaviors. 2015; N 29(1): 129-135.
139.	Rudge S., Feigenbaum J.D., Fonagy P. Mechanisms of change in dialectical behaviour therapy and cognitive behaviour therapy for borderline personality disorder: a critical review of the literature. J Ment Health. 2017: 1-11. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28480806
140.	Berry K., Gregg L., Lobban F., Barrowclough C. Therapeutic alliance in psychological therapy for people with recent onset psychosis who use cannabis. Compr Psychiatry. 2016; N 67:73-80.
141.	Meier P.S., Barrowclough C., Donmall M.C. The role of the therapeutic alliance in the treatment of substance misuse: a critical review of the literature. Addiction. 2005; N 100 (3): 304 - 316.
142.	Ilgen M., Tiet Q., Finney J., MoosR. H. Self-efficacy, therapeutic alliance, and alcohol-use disorder treatment outcomes. Journal of Studies on Alcohol.2006a; N 67: 465 - 472.
143.	Ilgen M.A., McKellar J., Moos R., FinneyJ.W. Therapeutic alliance and the relationship between motivation and treatment outcomes in patients with alcohol use disorder. Journal of Substance Abuse Treatment. 2006b; N 31(2): 157 - 162.
144.	King S.C. A comparison between telehealth and face-to-face brief alcohol interventions for college students. Lincoln, Nebraska: University of Nebraska: Department of Psychology; 2015. 77. URL: http://digitalcommons.unl.edu/psychdiss/77

145.	Moyers T.B., Miller W.R. Is low therapist empathy toxic? Psychol Addict Behav. 2013; N 27 (3): 878 - 884.
146.	Moos R.H. Iatrogenic effects of psychosocial interventions for substance use disorders: prevalence, predictors, prevention. Addiction. 2005; N 100(5): 595-604.
147.	Soto A. A meta-analytic review of the association of therapeutic alliance, therapist empathy, client attachment style, and client expectations with client outcome. Brigham Young University; 2017: 6493. URL: https://scholarsarchive.byu.edu/etd/6493
148.	Bien T.H., Miller W. R., Tonigan J.S. Brief interventions for alcohol problems: a review. Addiction. 1993; N 88: 315-336.
149.	Najavits L.M., Crits-Christoph P., Dierberger A. Clinicians'impact on substance abuse treatment. Substance Use and Misuse, 2000; N 35:2161-2190.
150.	Satre D.D., Delucchi K., Lichtmacher J., Sterling S.A., Weisner C. Motivational int