Приложение 13. Направление на исследование клинического материала

Приложение 13
к МУ 3.1/4.2.4065-24
(рекомендуемый образец)

           Направление на исследование клинического материала

1. Наименование и адрес учреждения, куда направляется проба (пробы)

_________________________________________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество больного (умершего) ___________________________

_____________ пол ________ возраст _____________________ место жительства

Дата обращения за медицинской помощью ___________________________________

Дата госпитализации _____________________________________________________

Диагноз предварительный _________________________________________________

3. Особенности эпидемиологического анамнеза _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Проводилась ли антибактериальная терапия до взятия материала:

- дата проведения _______________________________________________________

- какие использовались препараты ________________________________________

- какая доза ____________________________________________________________

5. Вид материала, взятого для исследования ______________________________

6. Дата и время забора материала ________________________________________

7. Цель исследования ____________________________________________________

8. Наименование   учреждения,   должность,   фамилия   и  инициалы  лица,

направляющего пробу (пробы) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                                                                (подпись)

9. Время доставки пробы (проб) (час, минуты, число, месяц, год)

_________________________________________________________________________

10. Кто доставил пробы __________________________________________________

                                  (Ф.И.О., занимаемая должность, подпись)

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

12. Кто принял пробы ____________________________________________________

                                  (Ф.И.О., занимаемая должность, подпись)

13. Адрес,  по   которому   следует   сообщить  результаты  исследования,

контактный телефон/факс _________________________________________________

_________________________________________________________________________