Приложение N 4. Заявление о выдаче копии документа, ранее выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления на территории
городского округа - город Тамбов
муниципальной услуги "Установка
информационной вывески, согласование
дизайн-проекта размещения вывески"

                                        Председателю комитета архитектуры

                                        и градостроительства - главному

                                        архитектору города Тамбова

                                        _________________________________

                                        (фамилия, инициалы) _____________

                                        _________________________________

                                        сведения о заявителе (фамилия,

                                        имя, отчество (последнее - при

                                        наличии) физического лица; полное

                                        наименование юридического лица)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        (реквизиты документа,

                                        удостоверяющего личность

                                        заявителя, - для физического

                                        лица; ИНН, ОГРН - для

                                        юридического лица, ИП)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        (адрес места регистрации, места

                                        жительства - для физического

                                        лица; адрес места нахождения -

                                        для юридического лица)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        (номер телефона, адрес

                                        электронной почты)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        сведения о представителе

                                        заявителя (фамилия, имя, отчество

                                        (последнее - при наличии),

                                        реквизиты документа,

                                        удостоверяющего личность, номер

                                        телефона)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

  о выдаче копии документа, ранее выданного по результатам предоставления

                           муниципальной услуги

     Прошу выдать копию документа _______________________________________

                             указать реквизиты документа, ранее выданного

                       по результатам предоставления муниципальной услуги

     Дополнительные сведения (при наличии):

________________________________________________________________________.

Приложение (при наличии):

1. _________________________________

2. _________________________________

3. _________________________________

Результат предоставления услуги прошу:

(выбрать один из способов получения результата)

	Выдать в комитете архитектуры и градостроительства
	Направить почтовым отправлением по адресу ____________________

Дата подачи "___" _____________ 20__ г. Подпись __________________