Приложение 3

УТВЕРЖДЕНА
приказом комитета
по агропромышленному и
рыбохозяйственному комплексу
Ленинградской области
от 06.03.2020 N 11
(приложение 102)
(в редакции приказа комитета
по агропромышленному и рыбохозяйственному
комплексу Ленинградской области
от 13 декабря 2024 года N 45)
(приложение 3)

(Форма)

                   Заявление о предоставлении субсидии

Участник отбора _________________________________________________________

                          (полное наименование)

в соответствии с Порядком предоставления субсидий из  областного  бюджета

Ленинградской области и поступивших в  порядке  софинансирования  средств

федерального бюджета в  рамках  государственной  программы  Ленинградской

области   "Развитие   сельского   хозяйства    Ленинградской    области",

утвержденным постановлением  Правительства  Ленинградской  области   от 4

февраля 2014 года N 15 (далее - Порядок), просит предоставить субсидию  в

размере

_________________________________________________________________________

                   (сумма цифрами и прописью, рублей)

на ______________________________________________________________________

           (наименование направления предоставления субсидии)

Предлагаемое   участником   отбора  значение  результата   предоставления

субсидии, установленного в приложениях к Порядку: _______________________

                        (наименование результата)

_________________________________________________________________________

                (значение результата и единица измерения)

Наличие действующего соглашения о предоставлении

субсидии по соответствующему направлению ________________________________

                   (указать отсутствует или регистрационный номер и дату)

Для юридического лица:

ИНН / КПП: ______________________________________________________________

ОКВЭД из ЕГРЮЛ, соответствующий направлению предоставления субсидии: ____

_________________________________________________________________________

Адрес юридического лица (юридический адрес):

_________________________________________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица (почтовый адрес):

_________________________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Сведения о лице, имеющем право  без  доверенности  действовать  от  имени

юридического лица (должность, ФИО):

_________________________________________________________________________

Сведения о лице, уполномоченном  по  доверенности  действовать  от  имени

участника отбора (должность, ФИО):

_________________________________________________________________________

Сведения о паспорте гражданина Российской Федерации,  уполномоченного  по

доверенности действовать от имени участника отбора (серия, номер  и  дата

выдачи,  наименование  органа  и  код  подразделения  органа,   выдавшего

документ, дата и место рождения): _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение:

+-+

+-+  скан-копия доверенности,  выполненная  с  оригинала   документа, или

электронная доверенность на уполномоченное лицо участника отбора.

Для индивидуального предпринимателя:

ИНН _____________________________________________________________________

Сведения о паспорте гражданина Российской Федерации (серия, номер и  дата

выдачи,  наименование  органа  и  код  подразделения  органа,   выдавшего

документ, дата и место рождения): _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ОКВЭД из ЕГРИП, соответствующий направлению предоставления субсидии: ____

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации в соответствии с паспортом: ___________________________

_________________________________________________________________________

Адрес ведения хозяйственной деятельности: _______________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Для гражданина, ведущего личное подсобное хозяйство:

ИНН _____________________________________________________________________

Сведения о паспорте гражданина Российской Федерации (серия, номер и  дата

выдачи,  наименование  органа  и  код  подразделения  органа,   выдавшего

документ, дата и место рождения): _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации в соответствии с паспортом: ___________________________

_________________________________________________________________________

Адрес ведения хозяйственной деятельности: _______________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Для участника отбора:

Реквизиты:

наименование получателя в банке в соответствии  с  договором  банковского

обслуживания: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

наименование банка ______________________________________________________

расчетный счет __________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Настоящим подтверждаю:

     -  соответствие  категории  получателей  субсидий  для   направления

предоставления субсидии, установленной в приложениях к Порядку:

________________________________________________________________________;

              (наименование категории получателя субсидии)

     -  соответствие  следующим  дополнительным  условиям  предоставления

субсидии, установленным в приложениях к Порядку:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

Обязуюсь:

     -  на  даты  рассмотрения   заявки   и   заключения     соглашения о

предоставлении субсидии (далее - соглашение) соответствовать требованиям,

установленным в пункте 2.3 Порядка;

     - осуществлять деятельность в отрасли,  соответствующей  направлению

предоставления субсидии, не менее трех  лет  (пяти  лет  для  получателей

грантов) с года, следующего за годом получения субсидии, с представлением

в     комитет    отчета    о    финансово-экономическом         состоянии

товаропроизводителей  агропромышленного  комплекса  за  отчетный   период

(квартал, год) по форме, ежегодно  утверждаемой  Минсельхозом   России, в

системе "1С: Свод АПК" или на бумажном носителе  в  сроки,  установленные

распоряжением комитета (за исключением субсидий, указанных в  приложениях

9, 10 к Порядку);

     -  достигнуть   значений   результата   предоставления     субсидии,

установленных соглашением;

     - выполнить  следующие  дополнительные  условия  для  предоставления

субсидии, установленные в приложениях к Порядку:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

Согласен:

     -  на  публикацию  (размещение)  в  сети  "Интернет"    информации о

подаваемом   предложении   (заявке),   иной   информации,    связанной  с

соответствующим отбором;

     -  на  осуществление   в  отношении  получателя  субсидии   проверки

комитетом  (Управлением  ветеринарии)  соблюдения   порядка   и   условий

предоставления субсидии, в  том  числе  в  части  достижения  результатов

предоставления субсидии, проверка органами  государственного  финансового

контроля соблюдения получателем субсидии порядка и условий предоставления

субсидии в соответствии со статьями  268.1  и  269.2  Бюджетного  кодекса

Российской Федерации, а также на включение таких положений в соглашение;

     - на   обработку   моих  персональных  данных  (для  индивидуального

предпринимателя или гражданина, ведущего личное подсобное хозяйство)

С условиями и порядком предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

Документы,  необходимые  для   предоставления   субсидии,     направляю в

приложении.

Настоящим подтверждаю достоверность  и  полноту  сведений,   отраженных в

документах, являющихся основанием для предоставления субсидии.

Участник отбора

(уполномоченное лицо)       ________________   _______________________

                                (подпись)       (расшифровка подписи)

М.П.

(при наличии)

"___" _______ 202_ г.