Приложение N 3. Свидетельство о государственной регистрации самоходной машины и других видов техники

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги

Регистрация самоходных машин
и других видов техники

(форма)

(страница 1)

СВИДЕТЕЛЬСТВО
о государственной регистрации самоходной машины и других видов техники

Серия ____________

N _______________

На
	(наименование самоходной машины и других видов техники (далее - техника)

Государственный регистрационный знак тип __________, код ________,

серия ___________, N ________________________________________________

Марка

Год выпуска

Заводской (идентификационный) N техники (рамы)

Двигатель N

Коробка передач N

Основной ведущий мост (мосты) N

Цвет

Владелец

(фамилия, имя, отчество (при наличии) или

наименование организации - собственника техники)

(адрес)

Свидетельство выдано на основании

М.П.
(должностное лицо органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченное на осуществление регионального государственного контроля (надзора) в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники (далее - орган гостехнадзора)
"__" ____________ 20__ г.

(страница 2)

СВЕДЕНИЯ о замене основных компонентов техники

Дата замены	Наименование и номер основного компонента техники	Подпись и печать (при наличии) государственного инженера-инспектора органа гостехнадзора

Примечание