Приложение N 2. Заявление для предоставления государственной регистрации самоходных машин и других видов техники в Оренбургской области

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги

Регистрация самоходных машин
и других видов техники

(форма)

В
	(полное наименование исполнительного органа субъекта Российской Федерации, уполномоченного на осуществление регионального государственного контроля (надзора) в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники (далее - орган гостехнадзора)

ЗАЯВЛЕНИЕ

От
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца, указанного в паспорте самоходной машины и других видов техники)

Тел.	ОГРНИП
ИНН	СНИЛС

Прошу
	(излагаются основание и суть просьбы, указываются наименование
самоходной машины и других видов техники, марка, регистрационный знак)
Представляю следующие документы (сведения): паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника): серия _____________________ номер _________________________________________ полис ОСАГО серия ____________________________ номер _____________________ документы, подтверждающие право собственности на технику, ___________________ _________________________________________________________________________ уникальный номер электронного паспорта техники _____________________________ иные документы ___________________________________________________________

Сведения об уплате государственной пошлины
	(платежное поручение (квитанция об уплате), представляются по инициативе заявителя)

Документ	N	дата	"__"	______	20__	сумма	______	рублей
Документ	N	дата	"__"	______	20__	сумма	______	рублей
Документ	N	дата	"__"	______	20__	сумма	______	рублей

Сведения о технике

Тип _______________________________ Марка, модель, коммерческое наименование ___________________________________ Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN) _____________________ Модель, номер двигателя (двигателей) ________________________________________ Цвет _______ Год производства _______ Маяк проблесковый ____________________

Сведения о группе техники

N п/п	Тип	Марка, модель, коммерческое наименование	Год производства	Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN)	Модель, номер двигателя (двигателей)	Цвет	Уникальный номер электронного паспорта техники

Сведения о собственнике техники

				Дата рождения
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность
		(наименование документа,
удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)
Адрес регистрации
Телефон ____________________ Адрес электронной почты ______________________

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление обработки, в том числе в автоматизированном режиме, Министерством сельского хозяйства Российской Федерации и ______________________________________________________________
(полное наименование органа гостехнадзора)
моих персональных данных (персональных данных недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передача третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных. Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен. Контактная информация субъекта персональных данных для представления информации об обработке персональных данных:
(почтовый адрес, телефон)
(адрес электронной почты)
Подпись		Дата

(расшифровка подписи)

Сведения о представителе собственника

						Дата рождения
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность
				(наименование документа,
удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)
Адрес места проживания
Доверенность
Телефон ___________________ Адрес электронной почты ________________________ Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление обработки, в том числе в автоматизированном режиме, Министерством сельского хозяйства Российской Федерации и ______________________________________________________________
(полное наименование органа гостехнадзора)
моих персональных данных (персональных данных недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передача третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных. Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен. Контактная информация субъекта персональных данных для представления информации об обработке персональных данных:
(почтовый адрес, телефон)
(адрес электронной почты)
Подпись							Дата
	(расшифровка подписи)

Отметка о принятии заявления
Дата "__" ___________ 20__ г.
Государственный инженер - инспектор органа гостехнадзора ________________	Подпись ______________
МП

Информация о проведении осмотра техники (заполняется заявителем)

Осмотр техники прошу провести по адресу
				.
Лицо, предоставляющее технику
	(заполняется государственным инженером - инспектором органа гостехнадзора)
Осмотр техники провести по адресу
				.

Результат осмотра техники

Дата проведения осмотра "__" _____________ 20__ г. Время проведения осмотра __________________________________________________ Государственный инженер - инспектор органа гостехнадзора ___________________________ Подпись ____________________

МП

Информация о принятом решении

ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬ Дата _________	СНЯТЬ С УЧЕТА Дата _________	ВНЕСТИ ИЗМЕНЕНИЯ Дата _________
ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГИ ПРИОСТАНОВИТЬ ДО ________________ Дата _______________		В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ ОТКАЗАТЬ Дата _____________

Выданы (оформлены) следующие документы:

Паспорт техники (дубликат паспорта техники)	серия		N
Свидетельство о регистрации техники	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 3"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Тип 4А"	серия		N
Государственный регистрационный знак "Транзит"	серия		N
Электронный паспорт техники	N

Документы выдал
Государственный инженер - инспектор органа гостехнадзора ___________________________ Подпись ___________________
МП
Документы получил
Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________________ Дата "__" _______________ 20__ г. Подпись ___________________________________
МП (при наличии)