---------------------------------------------------------------------------------------------------
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем сообщении, подтверждаю:
+-+
| | 1 - руководитель организации
+-+ 2 - уполномоченный представитель
+-------------------------------------------------------------------------------------+
Фамилия | |
+-------------------------------------------------------------------------------------+
+-------------------------------------------------------------------------------------+
Имя | |
+-------------------------------------------------------------------------------------+
+-------------------------------------------------------------------------------------+
Отчество(3) | |
+-------------------------------------------------------------------------------------+
+---+ +---+ +--------+
Дата составления | |.| |.| |
+---+ +---+ +--------+
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя
+-------------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------+