Приложение N 4. Формы документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимые для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в системе Министерства внутренних дел Российской Федерации

Приложение N 4
к приказу МВД России
от 21.10.2024 N 620

Формы документации
(кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимые для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в системе Министерства внутренних дел Российской Федерации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 1

Бланк

органа внутренних дел

Российской Федерации

                          НАПРАВЛЕНИЕ N _______

                   на медицинское освидетельствование

В _________________________ военно-врачебную комиссию ___________________

1. Прошу освидетельствовать _____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии), год

                                            рождения,

_________________________________________________________________________

    специальное звание, замещаемая должность в органах внутренних дел

_________________________________________________________________________

              Российской Федерации, в системе ГФС России)

для определения по состоянию здоровья:

1.1. Годности к службе в органах внутренних дел  Российской   Федерации в

связи с  поступлением  на  службу  в  органы  внутренних  дел  Российской

Федерации на должность _________________________________________________.

                                  (наименование должности)

1.2. Годности к службе в органах внутренних дел  Российской   Федерации в

связи с поступлением в _________________________________________________.

                (наименование федеральной государственной образовательной

                  организации со специальным наименованием "суворовское

                   военное  училище", находящейся в ведении МВД России)

1.3. Годности к поступлению в ___________________________________________

                               (наименование образовательной организации)

на факультет ___________________________________________________________.

1.4. Годности к службе в органах внутренних дел Российской  Федерации  на

должности _______________________________________________________________

            (наименование должности в органах внутренних дел Российской

                        Федерации, в системе ГФС России)

1.5. Годности к службе в органах внутренних дел  Российской   Федерации в

связи с увольнением: предполагаемая причина увольнения _________________,

выслуга лет __________________.

1.6. Возможности прохождения службы (проживания) в условиях

________________________________________________________________________.

            (указать местность либо иностранное государство)

1.7. ____________________________________________________________________

                  (указать иную цель освидетельствования)

2. Основание ___________________________________________________________.

              (должностное лицо, дата решения об освидетельствовании)

3. Сведения о гражданине:

3.1. Категория годности к военной службе _______________________________.

3.2. Предыдущее   освидетельствование    проводилось    военно-врачебной

комиссией ______________________________________________________________.

                   (наименование комиссии, дата, результат)

3.3. Проходил военную (приравненную) службу _____________________________

                                            (указать федеральные органы

_________________________________________________________________________

       исполнительной власти (федеральные государственные органы)

с ______________________ по _______________________, основания увольнения

3.4. Проходит службу в органах внутренних дел Российской Федерации

с _________________________ по _______________________.

3.5. Контракт заключен до ______________________________________________.

                                      (число, месяц, год)

3.6. Прохождение службы связано: с управлением транспортными  средствами;

несением службы на открытом воздухе; воздействием радиоактивных  веществ,

источников ионизирующего излучения, компонентов ракетных  топлив  и  иных

высокотоксичных веществ, токсичных химикатов, относящихся  к  химическому

оружию, источников электромагнитных полей в диапазоне частот от 30 кГц до

300 ГГц, оптических квантовых генераторов, микроорганизмов I -  II  групп

патогенносги (нужное подчеркнуть).

4. Необходимо явиться в военно-врачебную комиссию не позднее ___________.

                                                           (указать дату)

5.  Заключение  военно-врачебной  комиссии  прошу  (нужное  подчеркнуть):

выслать в ____________________, выдать на руки освидетельствованному.

                  Начальник _____________________________________________

                         (специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

М.П.                Телефон _____________________________________________

"__"___________ 20__ г.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 2

Бланк

медицинской организации

                       Медицинская характеристика

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения сотрудника)

находится под наблюдением медицинской организации

с ________, состоит (состоял) на  диспансерном   наблюдении   по   поводу

________________________________________________________________________.

             (диагноз, дата взятия на учет, снятия с учета)

За период службы в органах внутренних дел Российской Федерации  обращался

за медицинской помощью по поводу ________________________________________

________________________________________________________________________.

Количество дней нетрудоспособности за последние 2 года _________________.

Влияние служебных обязанностей на состояние здоровья ____________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Предварительный диагноз ________________________________________________.

                                        Врач ____________________________

М.П.                                         (подпись, инициалы, фамилия)

     "___"_____________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                             (линия отрыва)

              Отрывной талон к медицинской характеристике

        (подшивается в форму N 025/у "Медицинская карта пациента,

         получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях",

 утвержденную приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 г. N 834н(1))

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения сотрудника)

освидетельствован ______________________________________________________.

                         (наименование военно-врачебной комиссии)

Заключение военно-врачебной комиссии от ____________ N __________________

                                           (дата)      (номер заключения)

________________________________________________________________________.

   (указать диагноз и заключение военно-врачебной комиссии о категории

                                годности)

------------------------------

¹ Зарегистрирован Минюстом России 20 февраля 2015 г., регистрационный N 36160, с изменениями, внесенными приказом Минздрава России от 9 января 2018 г. N 2н (зарегистрирован Минюстом России 4 апреля 2018 г., регистрационный N 50614), приказом Минздрава России от 2 ноября 2020 г. N 1186н (зарегистрирован Минюстом России 27 ноября 2020 г. N 61121), приказом Минздрава России от 18 апреля 2024 г. N 190н (зарегистрирован Минюстом России 21 мая 2024 г. N 78223).

------------------------------

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 3

_________________________________________________________________________

                (наименование военно-врачебной комиссии)

                            АКТ N ________

                    медицинского освидетельствования

                           I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Образование __________________________________________________________

4. Гражданская профессия, должность _____________________________________

5. В Вооруженных Силах Российской Федерации и других федеральных  органах

исполнительной власти (федеральных государственных органах) _____________

                                                          (указать каких)

служил с ____________________ по ____________________

             (месяц, год)            (месяц, год)

Причина увольнения ______________________________________________________

6. В органах внутренних дел Российской Федерации служит с _______________

                                                           (месяц, год)

7. Специальное звание,  место  службы  и  должность  (для  членов  семьи:

Ф.И.О.,  специальное  звание  сотрудника  и  кем   освидетельствуемый ему

приходится)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев ___________________________

9. Когда и где лечился __________________________________________________

10. Признавался ли инвалидом ______________, какой группы _______________

                               (да, нет)

с _____ г. по _____ г., по какому заболеванию ___________________________

11. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование (военно-врачебной

комиссии) _______, в каком году ______, где _____________________________

         (да, нет)                            (указать название военно-

                                                врачебной комиссии)

12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе ____________________

                                                     (годным, не годным)

13. Адрес места жительства и телефон ____________________________________

_________________________________________________________________________

14. Обязуюсь представить в военно-врачебную комиссию военный  билет  (для

военнообязанных), документ, удостоверяющий личность, и имеющиеся  у  меня

медицинские  документы.   Правильность   всех   вышеизложенных   сведений

подтверждаю собственной подписью

_________________________________________________ "__"___________ 20__ г.

(подпись, фамилия, инициалы освидетельствуемого)

На освидетельствование врачом-психиатром согласен.

________________________________________________ "__"____________ 20__ г.

(подпись, фамилия, инициалы освидетельствуемого)

     II. Медицинская часть (все разделы заполняются врачами-специалистами

                       военно-врачебной комиссии)

15. Сведения из военного билета о годности к военной службе  и  категории

запаса __________________________________________________________________

(дата выдачи, кем выдан; заключение военно-врачебной комиссии Минобороны

_________________________________________________________________________

  России и других войск о категории годности к военной службе, статьи и

_________________________________________________________________________

 графа расписания болезней, номер и дата нормативного правового акта по

_________________________________________________________________________

    военно-врачебной экспертизе, действовавшего на момент увольнения,

                            категория запаса)

16. Жалобы ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

17. Анамнез

17.1.  Какие  перенес  болезни  и  где  лечился  (инфекционные   болезни,

туберкулез, психические заболевания, венерические  болезни,   ревматизм и

другие)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наследственность ________________________________________________________

                        (отягощена, не отягощена)

Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)  медикаментозных

средств и других веществ ________________________________________________

_________________________________________________________________________

17.2. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки и когда

_________________________________________________________________________

17.3. Были ли  увечья  (ранения,  травмы,  контузии),  операции.   Дата и

обстоятельства получения (на службе, на работе, в быту) _________________

_________________________________________________________________________

17.4. Употребление алкоголя, наркотиков, курение (со слов) ______________

                                                          (пьет редко или

_________________________________________________________________________

                  часто, допьяна, опохмеляется, иное)

17.5. Начало и течение основных заболеваний _____________________________

                                                  (лицам, уволенным

_________________________________________________________________________

  из Вооруженных Сил Российской Федерации и других федеральных органов

_________________________________________________________________________

  исполнительной власти (федеральных государственных органов), указать

_________________________________________________________________________

   диагноз и заключение о категории годности к военной (приравненной)

_________________________________________________________________________

  службе, статьи и графу расписания болезней, номер и дату нормативного

_________________________________________________________________________

 правового акта по военно-врачебной экспертизе, действовавшего на момент

_________________________________________________________________________

   увольнения, и заключение о причинной связи увечья (ранения, травмы,

_________________________________________________________________________

                       контузии) или заболевания)

18. Результаты медицинского обследования

N п/п	Наименование диагностических исследований		Дата проведения	Результат
18.1	Флюорография (рентгенография) легких в двух проекциях (со сроком давности проведения не более шести месяцев)
18.2	Общий (клинический) анализ крови (со сроком давности проведения не более трех месяцев)
18.3	Общий (клинический) анализ мочи (со сроком давности проведения не более трех месяцев)
18.4	Электрокардиография (со сроком давности проведения не более трех месяцев)	в покое
		с физической нагрузкой
18.5	Исследование биологических жидкостей организма человека на основные группы наркотических средств, психотропных веществ и их аналогов (опиаты, каннабиноиды, амфетамины, кокаин, барбитураты, метадон, фенциклидин)
18.6	Исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека
18.7	Исследование крови на маркеры гепатита В и С
18.8	Серологические реакции на сифилис
18.9	Дополнительные обязательные диагностические исследования, проводимые до начала медицинского освидетельствования
18.10	Антропометрические исследования			Рост, см		Масса тела, кг

18.11	Окружность грудной клетки			В покое, см	Вдох, см		Выдох, см

18.12	Динамометрия			Правая кисть	Левая кисть		Становая

19. Данные объективного исследования:

19.1. Врач-хирург:

Общее физическое развитие _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Кожа и видимые слизистые ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Лимфатические узлы ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мышечная система_________________________________________________________

Костная система и суставы________________________________________________

_________________________________________________________________________

Периферические сосуды ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мочеполовая система______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Анус и прямая кишка______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прочее __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

         (на русском языке без аббревиатур и сокращений, при отсутствии

_________________________________________________________________________

                     заболеваний указать "Здоров")

_________________________________________________________________________

Заключение ______________________________________________________________

               (указать статьи и графы расписания болезней, таблиц

                           дополнительных требований,

_________________________________________________________________________

    формулировку заключения о категории годности к службе в органах

                               внутренних дел

_________________________________________________________________________

Российской Федерации, заключение о годности к службе на должности, выводы

_________________________________________________________________________

      по иным вопросам, поставленным в направлении на медицинское

                         освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

_________________________________________________________________________

19.2. Врач-терапевт:

Питание _________________________________________________________________

Кожные покровы __________________________________________________________

Периферические лимфатические узлы _______________________________________

Видимые слизистые _______________________________________________________

Эндокринная система _____________________________________________________

Сердечно-сосудистая система _____________________________________________

Сердце: границы _________________________________________________________

тоны ____________________________________________________________________

Функциональная проба	В покое сидя	После физической нагрузки (15 приседаний)	Через 2 минуты после физической нагрузки
Пульс (частота в минуту, характер)
Артериальное давление

Органы дыхания __________________________________________________________

                 (указать число дыханий в 1 минуту, характер дыхания)

_________________________________________________________________________

Органы пищеварения ______________________________________________________

Печень __________________________________________________________________

Селезенка _______________________________________________________________

Почки ___________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

         (на русском языке без аббревиатур и сокращений, при отсутствии

_________________________________________________________________________

                       заболеваний указать "Здоров")

Заключение ______________________________________________________________

               (указать статьи и графы расписания болезней, таблиц

                           дополнительных требований,

_________________________________________________________________________

    формулировку заключения о категории годности к службе в органах

                               внутренних дел

_________________________________________________________________________

Российской Федерации, заключение о годности к службе на должности, выводы

_________________________________________________________________________

      по иным вопросам, поставленным в направлении на медицинское

                         освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

_________________________________________________________________________

19.3. Врач-невролог:

Черепно-мозговые нервы __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Двигательная сфера ______________________________________________________

Рефлексы ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Чувствительность ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вегетативная нервная система ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

         (на русском языке без аббревиатур и сокращений, при отсутствии

_________________________________________________________________________

                     заболеваний указать "Здоров")

Заключение ______________________________________________________________

               (указать статьи и графы расписания болезней, таблиц

                           дополнительных требований,

_________________________________________________________________________

    формулировку заключения о категории годности к службе в органах

                               внутренних дел

_________________________________________________________________________

Российской Федерации, заключение о годности к службе на должности, выводы

_________________________________________________________________________

      по иным вопросам, поставленным в направлении на медицинское

                         освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

_________________________________________________________________________

19.4. Врач-психиатр:

Восприятие ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Интеллектуально-мнестическая сфера ______________________________________

_________________________________________________________________________

Эмоционально-волевая сфера ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

         (на русском языке без аббревиатур и сокращений, при отсутствии

_________________________________________________________________________

                     заболеваний указать "Здоров")

Заключение ______________________________________________________________

               (указать статьи и графы расписания болезней, таблиц

                           дополнительных требований,

_________________________________________________________________________

    формулировку заключения о категории годности к службе в органах

                               внутренних дел

_________________________________________________________________________

Российской Федерации, заключение о годности к службе на должности, выводы

_________________________________________________________________________

      по иным вопросам, поставленным в направлении на медицинское

                         освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

_________________________________________________________________________

19.5. Врач-офтальмолог:

Цветоощущение ___________________________________________________________

	Правый глаз	Левый глаз
Острота зрения без коррекции
Острота зрения с коррекцией
Рефракция скиаскопически
Бинокулярное зрение
Ближайшая точка ясного зрения
Слезные пути
Веки и конъюнктивы
Положение и подвижность глазных яблок
Зрачки и их реакция
Оптические среды
Глазное дно

Диагноз _________________________________________________________________

         (на русском языке без аббревиатур и сокращений, при отсутствии

_________________________________________________________________________

                     заболеваний указать "Здоров")

_________________________________________________________________________

Заключение ______________________________________________________________

               (указать статьи и графы расписания болезней, таблиц

                           дополнительных требований,

_________________________________________________________________________

    формулировку заключения о категории годности к службе в органах

                               внутренних дел

_________________________________________________________________________

Российской Федерации, заключение о годности к службе на должности, выводы

_________________________________________________________________________

      по иным вопросам, поставленным в направлении на медицинское

                         освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

_________________________________________________________________________

19.6. Врач-оториноларинголог:

Речь ____________________________________________________________________

	Справа	Слева
Носовое дыхание
Обоняние
Шепотная речь
Барофункция уха

Функция вестибулярного аппарата _________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

         (на русском языке без аббревиатур и сокращений, при отсутствии

_________________________________________________________________________

                     заболеваний указать "Здоров")

Заключение ______________________________________________________________

               (указать статьи и графы расписания болезней, таблиц

                           дополнительных требований,

_________________________________________________________________________

    формулировку заключения о категории годности к службе в органах

                               внутренних дел

_________________________________________________________________________

Российской Федерации, заключение о годности к службе на должности, выводы

_________________________________________________________________________

      по иным вопросам, поставленным в направлении на медицинское

                         освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

_________________________________________________________________________

19.7. Врач-стоматолог:

Прикус __________________________________________________________________

Слизистая полости рта ___________________________________________________

Зубы ____________________________________________________________________

Десны ___________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

         (на русском языке без аббревиатур и сокращений, при отсутствии

_________________________________________________________________________

                     заболеваний указать "Здоров")

Заключение ______________________________________________________________

               (указать статьи и графы расписания болезней, таблиц

                           дополнительных требований,

_________________________________________________________________________

    формулировку заключения о категории годности к службе в органах

                               внутренних дел

_________________________________________________________________________

Российской Федерации, заключение о годности к службе на должности, выводы

_________________________________________________________________________

      по иным вопросам, поставленным в направлении на медицинское

                         освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

_________________________________________________________________________

19.8. Врач-дерматовенеролог:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

         (на русском языке без аббревиатур и сокращений, при отсутствии

_________________________________________________________________________

                     заболеваний указать "Здоров")

Заключение ______________________________________________________________

               (указать статьи и графы расписания болезней, таблиц

                           дополнительных требований,

_________________________________________________________________________

    формулировку заключения о категории годности к службе в органах

                               внутренних дел

_________________________________________________________________________

Российской Федерации, заключение о годности к службе на должности, выводы

_________________________________________________________________________

      по иным вопросам, поставленным в направлении на медицинское

                         освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

_________________________________________________________________________

19.9. Врач-акушер-гинеколог:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

         (на русском языке без аббревиатур и сокращений, при отсутствии

_________________________________________________________________________

                     заболеваний указать "Здоров")

_________________________________________________________________________

Заключение ______________________________________________________________

               (указать статьи и графы расписания болезней, таблиц

                           дополнительных требований,

_________________________________________________________________________

    формулировку заключения о категории годности к службе в органах

                               внутренних дел

_________________________________________________________________________

Российской Федерации, заключение о годности к службе на должности, выводы

_________________________________________________________________________

      по иным вопросам, поставленным в направлении на медицинское

                         освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

_________________________________________________________________________

20. Данные о выдаче  направления  на  дополнительные   обследования   для

уточнения диагноза

_________________________________________________________________________

                     (дата выдачи, цель обследования)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                III. Заключение военно-врачебной комиссии

Диагноз и причинная связь увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний:

_________________________________________________________________________

     (перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений все

_________________________________________________________________________

 установленные диагнозы независимо от того, применяются ли по ним статьи

_________________________________________________________________________

 расписания болезней. Первым указывается основной диагноз, в наибольшей

_________________________________________________________________________

степени ограничивающий годность освидетельствованного к службе в органах

_________________________________________________________________________

   внутренних дел Российской Федерации, а затем сопутствующие увечья,

_________________________________________________________________________

   заболевания. После каждого заключения о причинной связи указывается

_________________________________________________________________________

    категория годности, в наибольшей степени ограничивающая годность

_________________________________________________________________________

   освидетельствованного к службе в органах внутренних дел Российской

_________________________________________________________________________

   Федерации по увечьям, заболеваниям с данной формулировкой причинной

     связи, без указания соответствующих статей расписания болезней)

Итоговое заключение о категории годности к службе  в  органах  внутренних

дел Российской Федерации, годности  к  службе  на  должности  и   по иным

вопросам, поставленным в направлении на медицинское освидетельствование:

на основании статьи (статей) _______ графы ________ расписания болезней и

______ дополнительных требований (приложение N _____ к приказу МВД России

от "___"_________ 20__ г. N _______)

_________________________________________________________________________

(указать формулировку заключения о категории годности к службе в органах

_________________________________________________________________________

  внутренних дел Российской Федерации, указать заключение о годности к

                         службе на должности,

_________________________________________________________________________

    выводы по иным вопросам, поставленным в направлении на медицинское

                        освидетельствование)

В сопровождающем нуждается, не нуждается (нужное подчеркнуть) ___________

_________________________________________________________________________

  (указать при необходимости, сколько сопровождающих, вид транспорта и

                            порядок проезда)

Примечание ______________________________________________________________

(лицам, признанным временно не годными к службе в органах внутренних дел

   Российской Федерации, указать срок, по истечении которого возможно

повторное освидетельствование; сотрудникам, признанным негодными к службе

 в органах внутренних дел Российской Федерации, указать на необходимость

предоставления освобождения от выполнения служебных обязанностей до даты

                               увольнения)

     Председатель комиссии ______________________________________________

                         (специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

                   Члены комиссии: ______________________________________

                                        (подпись, инициалы, фамилия)

                                   ______________________________________

                                        (подпись, инициалы, фамилия)

                                   ______________________________________

                                        (подпись, инициалы, фамилия)

"___"_____________ 20__ г.

Проверка обоснованности заключения вышестоящей военно-врачебной комиссией

на основании _____________________________________________________________

         (указать документ, послуживший основанием для проведения проверки

                 обоснованности заключения военно-врачебной комиссии)

_________________________________________________________________________

(указать "утверждено", "не утверждено", "заключение отменить", "направить

   на контрольное обследование и (или) повторное освидетельствование в

               (наименование военно-врачебной комиссии)")

_________________________________________________________________________

  (указать дату заседания вышестоящей военно-врачебной комиссии, номер

    записи в книге протоколов вышестоящей военно-врачебной комиссии)

М.П.      Председатель комиссии _________________________________________

                         (специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

Почтовый адрес комиссии _________________________________________________

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 4

+--------------+

|              |

|              |

|    Место     |

|для фотографии|

|              |

|              |

+--------------+

    (печать

военно-врачебной

    комиссии)

                          КАРТА N ___________

                    медицинского освидетельствования

                         I. Паспортные данные

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

_________________________________________________________________________

(для лиц рядового и начальствующего состава - указать специальное звание)

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Постоянное место жительства (адрес) __________________________________

4. Наименование образовательной организации, в которую поступает кандидат

_________________________________________________________________________

                         II. Медицинская часть

Наименование

Освидетельствование

предварительное

окончательное

5. Жалобы и анамнез.

Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) медикаментозных средств и других веществ

6. Перенесенные болезни и травмы

7. Флюорографические и рентгенологические исследования

8. Лабораторные исследования

9. ЭКГ-исследование

10. Другие исследования

11. Антропометрические данные: рост/масса тела

Окружность груди

Спирометрия

Динамометрия

ручная

Правая

кисть

Левая

кисть

Правая

кисть

Левая

кисть

становая

12. Врач-хирург

Общее физическое развитие

Кожа и видимые слизистые

Лимфатические узлы

Костно-мышечная система

Периферические сосуды

Мочеполовая система

Анус и прямая кишка

Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "Здоров")

Заключение

Дата, подпись, фамилия, инициалы

13. Врач-терапевт

Эндокринная система

Сердечно-сосудистая система

Функциональная проба

в покое

после нагрузки

через 2 минуты

в покое

после нагрузки

через 2 минуты

пульс в минуту

артериальное давление

Органы дыхания

Органы пищеварения

Почки

Селезенка

Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "Здоров")

Заключение

Дата, подпись, фамилия, инициалы

14. Врач-невролог

Черепно-мозговые нервы

Двигательная сфера

Рефлексы

Чувствительность

Вегетативная нервная система

Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "Здоров")

Заключение

Дата, подпись, фамилия, инициалы

15. Врач-психиатр

Восприятие

Интеллектуально-мнестическая сфера

Эмоционально-волевая сфера

Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "Здоров")

Заключение

Дата, подпись, фамилия, инициалы

16. Врач-офтальмолог

Правый глаз

Левый глаз

Правый глаз

Левый глаз

Цветоощущение

Острота зрения без коррекции

Острота зрения с коррекцией

Рефракция скиаскопически

Бинокулярное зрение

Ближайшая точка ясного зрения

Слезные пути

Веки и конъюнктивы

Положение и подвижность глазных яблок

Зрачки и их реакция

Оптические среды

Глазное дно

Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "Здоров")

Заключение

Дата, подпись, фамилия, инициалы

17. Врач-оториноларинголог

Речь

Справа

Слева

Справа

Слева

Носовое дыхание

Обоняние

Шепотная речь

Барофункция уха

Функция вестибулярного автомата

Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "Здоров")

Заключение

Дата, подпись, фамилия, инициалы

18. Врач-стоматолог

Прикус

Слизистая полости рта

Зубы

Десны

Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "Здоров")

Заключение

Дата, подпись, фамилия, инициалы

19. Врач-дерматовенеролог

Данные осмотра

Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "Здоров")

Заключение

Дата, подпись, фамилия, инициалы

20. Врач-акушер-гинеколог

Данные осмотра

Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "Здоров")

Заключение

Дата, подпись, фамилия, инициалы

21. Другие врачи-специалисты (по количеству врачей-специалистов)

               III. Заключения военно-врачебной комиссии:

22. Предварительное медицинское освидетельствование

_________________________________________________________________________

                (наименование военно-врачебной комиссии)

Заключение N _________ от "__"__________ 20__ г.

Диагноз _________________________________________________________________

     (перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений все

_________________________________________________________________________

 установленные диагнозы независимо от того, применяются ли по ним статьи

_________________________________________________________________________

 расписания болезней, первым указывается основной диагноз, в наибольшей

_________________________________________________________________________

степени ограничивающий годность освидетельствованного к службе в органах

   внутренних дел Российской Федерации, а затем сопутствующие увечья,

                              заболевания)

На основании статьи (статей) __________ графы _______ расписания болезней

и дополнительных требований (приложение N ________  к  приказу МВД России

от "__"___________ 20__ г. N _____)

_________________________________________________________________________

 (указать формулировку заключения о категории годности к службе в органах

                   внутренних дел Российской Федерации)

годен, не годен (нужное подчеркнуть) к поступлению в

_________________________________________________________________________

(для лиц, поступающих в образовательную организацию высшего образования,

   находящуюся в ведении МВД России, указать заключение о годности (не

  годности) к поступлению на обучение, при необходимости - наименование

                 образовательной организации, факультет)

Примечание ______________________________________________________________

            (лицам, признанным временно не годными к службе в органах

          внутренних дел Российской Федерации, указать срок, по истечении

                  которого возможно повторное освидетельствование)

       Председатель комиссии ____________________________________________

М.П.                     (специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)

          Секретарь комиссии ____________________________________________

                         (специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)

23. Окончательное   медицинское   освидетельствование    военно-врачебной

комиссией _______________________________________________________________

                     (наименование образовательной организации)

Заключение N _______ от "___"__________ 20__ г.

Диагноз _________________________________________________________________

         (перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений все

_________________________________________________________________________

 установленные диагнозы независимо от того, применяются ли по ним статьи

_________________________________________________________________________

 расписания болезней, первым указывается основной диагноз, в наибольшей

_________________________________________________________________________

степени ограничивающий годность освидетельствованного к службе в органах

   внутренних дел Российской Федерации, а затем сопутствующие увечья,

                              заболевания)

На основании статьи (статей) __________ графы _____ расписания болезней и

дополнительных требований (приложение N  _______  к  приказу  МВД  России

от "__"_______ 20__ г. N ___) ___________________________________________

(для лиц, поступающих в образовательную организацию высшего образования,

   находящуюся в ведении МВД России, указать заключение о годности (не

  годности) к поступлению на обучение, при необходимости - наименование

                 образовательной организации, факультет)

_________________________________________________________________________

   (для лиц, поступающих в федеральную государственную образовательную

 организацию со специальным наименованием "суворовское военное училище",

   находящуюся в ведении МВД России, указать формулировку заключения о

     категории годности к службе в органах внутренних дел Российской

                             Федерации)

Примечание ______________________________________________________________

       Председатель комиссии ____________________________________________

                         (специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

          Секретарь комиссии ____________________________________________

                         (специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

Проверка обоснованности заключения вышестоящей военно-врачебной комиссией

на основании ____________________________________________________________

        (указать документ, послуживший основанием для проведения проверки

               обоснованности заключения военно-врачебной комиссии)

_________________________________________________________________________

(указать "утверждено", "не утверждено", "заключение отменить", "направить

   на контрольное обследование и (или) повторное освидетельствование в

               (наименование военно-врачебной комиссии)")

_________________________________________________________________________

  (указать дату заседания вышестоящей военно-врачебной комиссии, номер

    записи в книге протоколов вышестоящей военно-врачебной комиссии)

М.П.      Председатель комиссии _________________________________________

                         (специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

Почтовый адрес комиссии _________________________________________________

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 5

_________________________________________________________________________

                (наименование военно-врачебной комиссии)

                               НАПРАВЛЕНИЕ

                     на дополнительное обследование

В _______________________________________________________________________

                  наименование медицинской организации

Гражданин _______________________________________________________________

                  фамилия, имя, отчество (при наличии)

Направляется на _________________________________________________________

                    наименование и цель обследования

_________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

Результаты необходимо представить в срок до _____________________________

М.П.

"__"_________ 20__ г.               Врач ________________________________

    (дата выдачи)                         (подпись, инициалы, фамилия)

С направлением на обследование для уточнения диагноза согласен.

О необходимости повторной явки на военно-врачебную комиссию для вынесения

заключения извещен.

_________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) освидетельствуемого, дата

                         получения направления)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 6

                     СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N _____

"__"__________ 20__ г. военно-врачебной комиссией _______________________

                                                  (наименование комиссии)

по распоряжению _______________________________________ освидетельствован

          (указать должностное лицо, дату, номер документа)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Специальное звание ___________________________________________________

4. Замещаемая должность _________________________________________________

5. Место службы _________________________________________________________

6. В Вооруженных Силах Российской Федерации служил с _________ по _______

                                                      (месяц,    (месяц,

                                                        год)       год)

в других федеральных   органах   исполнительной   власти   (федеральных

государственных органах) (указать каких) служил с ________ по __________,

                                               (месяц, год)  (месяц, год)

в органах внутренних дел Российской Федерации служит с _______________

                                                        (месяц, год)

7. Рост ________ см. Масса тела ______ кг.

8. Жалобы _______________________________________________________________

9. Анамнез ______________________________________________________________

   (указать, когда возникло заболевание, течение заболевания; когда и при

_________________________________________________________________________

   каких обстоятельствах получено увечье (ранение, травма, контузия);

_________________________________________________________________________

  наличие или отсутствие документов об обстоятельствах получения увечья

_________________________________________________________________________

  (ранения, травмы, контузии); применявшиеся лечебные мероприятия и их

_________________________________________________________________________

   эффективность, лечение в стационарах, влияние болезни на выполнение

_________________________________________________________________________

 служебных обязанностей; предыдущие медицинские освидетельствования и их

            результаты, цель настоящего освидетельствования)

10. Находился на обследовании и лечении _________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать название медицинской организации и время пребывания в ней)

_________________________________________________________________________

11. Данные объективного исследования ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Результаты специальных исследований _________________________________

                                       (рентгенологических, лабораторных,

_________________________________________________________________________

                инструментальных и других исследований)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Заключение военно-врачебной комиссии:

Диагноз и причинная связь увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний:

_________________________________________________________________________

     (перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений все

_________________________________________________________________________

 установленные диагнозы независимо от того, применяются ли по ним статьи

_________________________________________________________________________

 расписания болезней, первым указывается основной диагноз, в наибольшей

степени ограничивающий годность освидетельствованного к службе в органах

_________________________________________________________________________

   внутренних дел Российской Федерации, а затем сопутствующие увечья,

   заболевания. После каждого заключения о причинной связи указывается

_________________________________________________________________________

     категория годности, в наибольшей степени ограничивающая годность

_________________________________________________________________________

       освидетельствованного к службе в органах внутренних дел

_________________________________________________________________________

   Российской Федерации по увечьям, заболеваниям с данной формулировкой

_________________________________________________________________________

причинной связи, без указания соответствующих статей расписания болезней)

Итоговое заключение о категории годности к службе  в  органах  внутренних

дел Российской Федерации,  годности  к  службе  в  должности  и   по иным

вопросам, поставленным в направлении на медицинское освидетельствование:

на основании статьи (статей) ___________ графы ____ расписания болезней и

________ дополнительных требований (приложение N ___ к приказу МВД России

от "__"_________ 20__ г. N ____) ________________________________________

(указать формулировку заключения о категории годности к службе в органах

_________________________________________________________________________

  внутренних дел Российской Федерации, указать заключение о годности к

_________________________________________________________________________

службе на должности, выводы по иным вопросам, поставленным в направлении

                   на медицинское освидетельствование)

В сопровождающем нуждается, не нуждается (нужное подчеркнуть) ___________

_________________________________________________________________________

  (указать при необходимости, сколько сопровождающих, вид транспорта и

                            порядок проезда)

Примечание ______________________________________________________________

     Председатель комиссии ______________________________________________

                         (специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

                   Члены комиссии: ______________________________________

                                        (подпись, инициалы, фамилия)

                                   ______________________________________

                                        (подпись, инициалы, фамилия)

                                   ______________________________________

                                        (подпись, инициалы, фамилия)

"___"_____________ 20__ г.

Проверка обоснованности заключения вышестоящей военно-врачебной комиссией

на основании ____________________________________________________________

    (указать документ, послуживший основанием для проведения проверки

          обоснованности заключения военно-врачебной комиссии)

_________________________________________________________________________

(указать "утверждено", "не утверждено", "заключение отменить", "направить

   на контрольное обследование и (или) повторное освидетельствование в

               (наименование военно-врачебной комиссии)")

_________________________________________________________________________

  (указать дату заседания вышестоящей военно-врачебной комиссии, номер

    записи в книге протоколов вышестоящей военно-врачебной комиссии)

М.П.      Председатель комиссии _________________________________________

                         (специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

Почтовый адрес комиссии _________________________________________________

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 7

Бланк

военно-врачебной комиссии

                            СПРАВКА N ______

_________________________________________________________________________

(специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения,

                              место службы)

Освидетельствован военно-врачебной комиссией ____________________________

                                               (наименование комиссии)

"__"_________ 20__ г.

Заключение военно-врачебной комиссии:

Категория годности ______________________________________________________

                   (указать формулировку заключения о категории годности

                                    к службе в органах

_________________________________________________________________________

  внутренних дел Российской Федерации, указать заключение о годности к

                          службе на должности,

_________________________________________________________________________

   выводы по иным вопросам, поставленным в направлении на медицинское

                          освидетельствование)

Причинная связь _________________________________________________________

                 (указывается формулировка причинной связи заболевания,

                  увечья, в наибольшей степени ограничивающего годность

                 освидетельствованного к службе в органах внутренних дел

                                  Российской Федерации)

Примечание ______________________________________________________________

             (лицам, признанным временно не годными к службе в органах

          внутренних дел Российской Федерации, указать срок, по истечении

            которого возможно повторное освидетельствование; сотрудникам,

       признанным не годными к службе в органах внутренних дел Российской

         Федерации, указать на необходимость предоставления освобождения

           от выполнения служебных обязанностей на срок до дня исключения

            из списков личного состава органов внутренних дел Российской

                                 Федерации и иное)

        Председатель комиссии ___________________________________________

                         (специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

                    Секретарь ___________________________________________

                         (специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

Проверка обоснованности заключения вышестоящей военно-врачебной комиссией

на основании ____________________________________________________________

    (указать документ, послуживший основанием для проведения проверки

          обоснованности заключения военно-врачебной комиссии)

_________________________________________________________________________

(указать "утверждено", "не утверждено", "заключение отменить", "направить

   на контрольное обследование и (или) повторное освидетельствование в

               (наименование военно-врачебной комиссии)")

_________________________________________________________________________

  (указать дату заседания вышестоящей военно-врачебной комиссии, номер

    записи в книге протоколов вышестоящей военно-врачебной комиссии)

М.П.    Председатель комиссии ___________________________________________

                         (специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

Почтовый адрес комиссии _________________________________________________

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 8

Бланк

военно-врачебной комиссии

                            СПРАВКА N _______

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя отчество (при наличии) члена семьи сотрудника

_________________________________________________________________________

 отношение освидетельствуемого к сотруднику (супруг, супруга, дети, иной

                               член семьи)

_________________________________________________________________________

  специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии) сотрудника)

Освидетельствован военно-врачебной комиссией ____________________________

                                               (наименование комиссии)

"__"_________ 20__ г.

Заключение военно-врачебной комиссии:

проживание в ____________________________________________________________

                  (местность, указанная в направлении на медицинское

                                освидетельствование)

противопоказано, не противопоказано (нужное подчеркнуть).

        Председатель комиссии ___________________________________________

                         (специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

                    Секретарь ___________________________________________

                         (специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

Проверка обоснованности заключения вышестоящей военно-врачебной комиссией

на основании ____________________________________________________________

    (указать документ, послуживший основанием для проведения проверки

          обоснованности заключения военно-врачебной комиссии)

_________________________________________________________________________

(указать "утверждено", "не утверждено", "заключение отменить", "направить

   на контрольное обследование и (или) повторное освидетельствование в

               (наименование военно-врачебной комиссии)")

_________________________________________________________________________

  (указать дату заседания вышестоящей военно-врачебной комиссии, номер

    записи в книге протоколов вышестоящей военно-врачебной комиссии)

М.П.    Председатель комиссии ___________________________________________

                         (специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

Почтовый адрес комиссии _________________________________________________

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 9

                Протокол от _________________ N _______

                              (дата заседания)

заседания военно-врачебной комиссии _____________________________________

                                           (наименование комиссии)

    по определению степени тяжести увечья (ранения, травмы, контузии)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Должность ____________________________________________________________

4. Специальное звание ___________________________________________________

5. Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации с_________ по________,

                                                (месяц, год) (месяц, год)

в  других  федеральных   органах   исполнительной   власти   (федеральных

государственных органах) (указать каких) служил с__________ по___________

                                                (месяц, год) (месяц, год)

6. Служба в органах внутренних дел Российской Федерации с _______________

                                                            (месяц, год)

по ______________

    (месяц, год)

7.   Основание   освидетельствование    (направление    на    медицинское

освидетельствование, заявление гражданина, иное) ________________________

8. Рассмотрены документы ________________________________________________

                      (перечислить документы с указанием их даты, номера)

9. Установлено __________________________________________________________

                (указать дату получения травмы, обращения за медицинской

_________________________________________________________________________

    помощью, периоды нахождения на лечении в медицинских организациях,

_________________________________________________________________________

 результаты исследований, установленный диагноз, иную информацию, имеющую

           значение для вынесения экспертного заключения)

10. Мнение врача-специалиста и  обоснование  заключения  военно-врачебной

комиссии по рассматриваемому вопросу ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Врач-специалист          ________________________________________________

                         (специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

11. Результаты голосования членов комиссии: "за" - ____, "против" - ____.

Особое мнение членов комиссии, голосовавших против ______________________

12. Заключение военно-врачебной комиссии:

В соответствии с Перечнем увечий (ранений, травм, контузий),  относящихся

к  тяжелым  или  легким,  при  наличии  которых  принимается    решение о

наступлении   страхового   случая   по   обязательному   государственному

страхованию жизни  и  здоровья  военнослужащих,  граждан,   призванных на

военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов  внутренних

дел   Российской   Федерации,    федеральной       противопожарной службы

Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и  органов

уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск  национальной  гвардии

Российской   Федерации,   утвержденным    постановлением    Правительства

Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855, - травма

_________________________________________________________________________

   (указать специальное звание, фамилию, имя, отчество (при наличии) в

родительном падеже, год рождения освидетельствуемого; диагноз на русском

                   языке без аббревиатур и сокращений)

легкая, тяжелая, в Перечень не входит (нужное подчеркнуть).

Примечание ______________________________________________________________

        (при необходимости указать на отмену ранее вынесенного заключения

                         и основание для отмены)

     Председатель комиссии ______________________________________________

                         (специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

                   Члены комиссии: ______________________________________

                                        (подпись, инициалы, фамилия)

                                   ______________________________________

                                        (подпись, инициалы, фамилия)

                                   ______________________________________

                                        (подпись, инициалы, фамилия)

13. Приложение к протоколу заседания ____________________________________

                                   (указать наименование военно-врачебной

                                                 комиссии)

от __________________ на листах _____ (по количеству оригиналов или копий

рассмотренных документов).

14. Заключение __________________________________________________________

                    (указать наименование военно-врачебной комиссии)

от ___________ N ____ отправлено ____________________________________.

Документы подшиты в дело N ___ том ____ стр. ___ за ____ год.

Секретарь комиссии ______________________________________________________

                      (специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

Проверка обоснованности заключения вышестоящей военно-врачебной комиссией

на основании ____________________________________________________________

    (указать документ, послуживший основанием для проведения проверки

          обоснованности заключения военно-врачебной комиссии)

_________________________________________________________________________

(указать "утверждено", "не утверждено", "заключение отменить", "направить

   на контрольное обследование и (или) повторное освидетельствование в

               (наименование военно-врачебной комиссии)")

_________________________________________________________________________

  (указать дату заседания вышестоящей военно-врачебной комиссии, номер

    записи в книге протоколов вышестоящей военно-врачебной комиссии)

М.П.    Председатель комиссии ___________________________________________

                         (специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

Почтовый адрес комиссии _________________________________________________

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 10

Бланк

военно-врачебной комиссии

                                                           Справка

                                                    от ___________ N ____

                                                          (дата)

Заключение военно-врачебной комиссии:

травма, заболевание (нужное подчеркнуть) ________________________________

                                    (указать диагноз на русском языке без

                                           аббревиатур и сокращений)

_________________________________________________________________________

   (указать специальное звание, фамилию, имя, отчество (при наличии) в

          родительном падеже, год рождения освидетельствуемого)

в Перечень увечий (ранений, травм, контузий), относящихся к  тяжелым  или

легким, при наличии которых принимается решение о наступлении  страхового

случая по обязательному государственному  страхованию  жизни  и  здоровья

военнослужащих, граждан, призванных на  военные  сборы,  лиц   рядового и

начальствующего состава  органов  внутренних  дел  Российской  Федерации,

федеральной  противопожарной   службы   Государственной   противопожарной

службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы,

сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, утвержденный

постановлением Правительства Российской Федерации  от  29  июля   1998 г.

N 855, не входит.

Примечание ______________________________________________________________

        (при необходимости указать на отмену ранее вынесенного заключения

                              и основание для его отмены)

Основание: протокол заседания военно-врачебной комиссии от _______ N ___.

М.П.      Председатель комиссии _________________________________________

                         (специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

Проверка обоснованности заключения вышестоящей военно-врачебной комиссией

на основании ____________________________________________________________

    (указать документ, послуживший основанием для проведения проверки

          обоснованности заключения военно-врачебной комиссии)

_________________________________________________________________________

(указать "утверждено", "не утверждено", "заключение отменить", "направить

   на контрольное обследование и (или) повторное освидетельствование в

               (наименование военно-врачебной комиссии)")

_________________________________________________________________________

  (указать дату заседания вышестоящей военно-врачебной комиссии, номер

    записи в книге протоколов вышестоящей военно-врачебной комиссии)

М.П.    Председатель комиссии ___________________________________________

                         (специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

Почтовый адрес комиссии _________________________________________________

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 11

                Протокол от ___________________ N ______

                             (дата заседания)

    заседания военно-врачебной комиссии ____________________________

                                          (наименование комиссии)

 по определению, пересмотру (нужное подчеркнуть) причинной связи увечий

(ранений, травм, контузий), заболеваний (в том числе приведших к смерти)

   с прохождением службы в органах внутренних дел Российской Федерации

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Должность ____________________________________________________________

4. Специальное звание ___________________________________________________

5. Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации с_________ по________,

                                                (месяц, год) (месяц, год)

в  других  федеральных   органах   исполнительной   власти   (федеральных

государственных органах) ________________________________________________

                                      (указать каких)

служил с__________ по___________

       (месяц, год) (месяц, год)

6. Служба в органах внутренних дел Российской Федерации с _______________

                                                            (месяц, год)

по ______________

    (месяц, год)

7. Основание   освидетельствование    (направление     на     медицинское

освидетельствование, заявление гражданина, иное) ________________________

8. Рассмотрены документы ________________________________________________

                      (перечислить документы с указанием их даты, номера)

9. Установлено __________________________________________________________

             (указать фамилию, имя, отчество (при наличии), год рождения,

                       специальное звание освидетельствуемого)

проходил службу в органах внутренних дел Российской  Федерации  (военную,

приравненную службу) ____________________________________________________

               (указать периоды прохождения военной, приравненной службы,

________________________________________________________________________,

службы в органах внутренних дел Российской Федерации, причину увольнения)

в том числе в условиях льготного исчисления выслуги  лет  для  назначения

пенсии 1 месяц службы за три месяца _________________, что подтверждается

                                 (перечислить периоды)

_____________________

 (указать документ)

_________________________________________________________________________

    (указать время, обстоятельства получения увечий (ранений, травм,

   контузий) и возникновения заболеваний (со ссылкой на документы, их

_________________________________________________________________________

   подтверждающие), нахождение на лечении в медицинских организациях и

_________________________________________________________________________

 выявленные патологические изменения, установленный диагноз, проводимое

_________________________________________________________________________

    лечение; сведения о медицинском освидетельствовании: наименование

_________________________________________________________________________

  военно-врачебной комиссии, дату, номер заключения, прочую информацию,

         имеющую значение для вынесения экспертного заключения)

10. Мнение врача-специалиста и  обоснование  заключения  военно-врачебной

комиссии по рассматриваемому вопросу ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Врач-специалист          ________________________________________________

                         (специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

11. Результаты голосования членов комиссии: "за" - ____, "против" - ____.

Особое мнение членов комиссии, голосовавших против _____________________.

12. Заключение военно-врачебной комиссии:

Заболевание, увечье (ранение, травма, контузия) (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

  (указать специальное звание и фамилию, имя, отчество (при наличии) в

          родительном падеже, год рождения освидетельствуемого)

_________________________________________________________________________

     (указать диагноз на русском языке без аббревиатур и сокращений)

- по которому (которой) он заключением военно-врачебной комиссии

_________________________________________________________________________

                (наименование военно-врачебной комиссии)

от _______ N ____ на основании статей ____ графы ____ расписания болезней

(приложение к ____) был признан ________________________________________,

                             (заключение о категории годности указывается

                          в случае, если по данному заболеванию гражданин

                       в период прохождения службы был освидетельствован)

- приведшее (приведшая) к смерти ________________________________________

                              (дата смерти указывается в случае вынесения

                                   заключения о причинной связи увечий,

                                     заболеваний, приведших к смерти)

________________________________________________________________________.

     (формулировка заключения о причинной связи увечья, заболевания)

Примечание ______________________________________________________________

             (при необходимости указать на отмену (частичную или полную)

                             ранее вынесенного заключения)

     Председатель комиссии ______________________________________________

                         (специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

                   Члены комиссии: ______________________________________

                                        (подпись, инициалы, фамилия)

                                   ______________________________________

                                        (подпись, инициалы, фамилия)

                                   ______________________________________

                                        (подпись, инициалы, фамилия)

13. Приложение к протоколу заседания ____________________________________

                                   (указать наименование военно-врачебной

                                                 комиссии)

от _____ на ____ листах (по количеству оригиналов или копий рассмотренных

документов).

14. Заключение __________________________________________________________

                    (указать наименование военно-врачебной комиссии)

от ___________ N ____ отправлено ____________________________________.

Документы подшиты в дело N ___ том ____ стр.__________ за ____ год.

Секретарь комиссии ______________________________________________________

                      (специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

Проверка обоснованности заключения вышестоящей военно-врачебной комиссией

на основании ____________________________________________________________

    (указать документ, послуживший основанием для проведения проверки

          обоснованности заключения военно-врачебной комиссии)

_________________________________________________________________________

(указать "утверждено", "не утверждено", "заключение отменить", "направить

   на контрольное обследование и (или) повторное освидетельствование в

               (наименование военно-врачебной комиссии)")

_________________________________________________________________________

  (указать дату заседания вышестоящей военно-врачебной комиссии, номер

    записи в книге протоколов вышестоящей военно-врачебной комиссии)

М.П.    Председатель комиссии ___________________________________________

                         (специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

Почтовый адрес комиссии _________________________________________________

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 12

Бланк

военно-врачебной комиссии

                                                           Справка

                                                    от ___________ N ____

                                                          (дата)

Заключение военно-врачебной комиссии:

Заболевание, увечье (ранение, травма, контузия) (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

  (указать специальное звание и фамилию, имя, отчество (при наличии) в

          родительном падеже, год рождения освидетельствуемого)

________________________________________________________________________,

     (указать диагноз на русском языке без аббревиатур и сокращений)

- по которому (которой) он заключением военно-врачебной комиссии

_________________________________________________________________________

                (наименование военно-врачебной комиссии)

от _____ N ____ на основании статей _____ графы _____ расписания болезней

(приложение к _____) был признан _______________________________________,

                             (заключение о категории годности указывается

                                 в случае, если по данному заболеванию

                               гражданин в период прохождения службы был

                                            освидетельствован)

- приведшее (приведшая) к смерти ________________________________________

                              (дата смерти указывается в случае вынесения

                                   заключения о причинной связи увечий,

                                     заболеваний, приведших к смерти)

________________________________________________________________________.

     (формулировка заключения о причинной связи увечья, заболевания)

Примечание ______________________________________________________________

        (при необходимости указать на отмену (частичную или полную) ранее

                 вынесенного заключения и основание для отмены)

Основание: протокол заседания военно-врачебной комиссии от ______ N ____.

М.П.    Председатель комиссии ___________________________________________

                         (специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

Проверка обоснованности заключения вышестоящей военно-врачебной комиссией

на основании ____________________________________________________________

    (указать документ, послуживший основанием для проведения проверки

          обоснованности заключения военно-врачебной комиссии)

_________________________________________________________________________

(указать "утверждено", "не утверждено", "заключение отменить", "направить

   на контрольное обследование и (или) повторное освидетельствование в

               (наименование военно-врачебной комиссии)")

_________________________________________________________________________

  (указать дату заседания вышестоящей военно-врачебной комиссии, номер

    записи в книге протоколов вышестоящей военно-врачебной комиссии)

М.П.    Председатель комиссии ___________________________________________

                         (специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

Почтовый адрес комиссии _________________________________________________

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 13

                Протокол от ___________________ N ______

                             (дата заседания)

    заседания военно-врачебной комиссии ____________________________

                                          (наименование комиссии)

  по определению, пересмотру (нужное подчеркнуть) категории годности к

службе в органах внутренних дел Российской Федерации на момент увольнения

         со службы в органах внутренних дел Российской Федерации

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Должность ____________________________________________________________

4. Специальное звание ___________________________________________________

5. Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации с_________ по________,

                                                (месяц, год) (месяц, год)

в  других  федеральных   органах   исполнительной   власти   (федеральных

государственных органах) ________________________________________________

                                      (указать каких)

служил с__________ по___________

       (месяц, год) (месяц, год)

6. Служба в органах внутренних дел Российской Федерации с _______________

                                                            (месяц, год)

по ______________

    (месяц, год)

7. Основание   освидетельствование    (направление     на     медицинское

освидетельствование, заявление гражданина, иное) ________________________

8. Рассмотрены документы ________________________________________________

                      (перечислить документы с указанием их даты, номера)

9. Установлено __________________________________________________________

             (указать фамилию, имя, отчество (при наличии), год рождения,

                       специальное звание освидетельствуемого)

проходил службу в органах внутренних дел Российской  Федерации  (военную,

приравненную службу) ____________________________________________________

               (указать периоды прохождения военной, приравненной службы,

________________________________________________________________________,

службы в органах внутренних дел Российской Федерации, причину увольнения)

в том числе в условиях льготного исчисления выслуги  лет  для  назначения

пенсии 1 месяц службы за три месяца _________________, что подтверждается

                                 (перечислить периоды)

_____________________

 (указать документ)

_________________________________________________________________________

    (указать время, обстоятельства получения увечий (ранений, травм,

   контузий) и возникновения заболеваний (со ссылкой на документы, их

_________________________________________________________________________

   подтверждающие), нахождение на лечении в медицинских организациях и

_________________________________________________________________________

 выявленные патологические изменения, установленный диагноз, проводимое

_________________________________________________________________________

    лечение; сведения о медицинском освидетельствовании: наименование

_________________________________________________________________________

  военно-врачебной комиссии, дату, номер заключения, прочую информацию,

         имеющую значение для вынесения экспертного заключения)

10. Мнение специалиста и обоснование заключения военно-врачебной комиссии

по рассматриваемому вопросу _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Врач - специалист        ________________________________________________

                         (специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

11. Результаты голосования членов комиссии: "за" - ____, "против" - ____.

Особое мнение членов комиссии, голосовавших против ______________________

12. Заключение военно-врачебной комиссии:

_________________________________________________________________________

 (указать специальное звание гражданина на момент увольнения со службы в

органах внутренних дел Российской Федерации, фамилию, имя, отчество (при

                         наличии), год рождения)

по диагнозу _____________________________________________________________

           (перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений все

                              установленные диагнозы)

_________________________________________________________________________

   (указать формулировку заключения о причинной связи увечий (ранений,

_________________________________________________________________________

 травм, контузий) заболеваний, при наличии нескольких формулировок после

_________________________________________________________________________

   каждого заключения о причинной связи указывается категория годности

_________________________________________________________________________

 соответствии со статьями расписания болезней, действовавшего на момент

                         увольнения гражданина)

на основании ____________________________________________________________

             (перечислить применяемые статьи, графы расписания болезней и

_________________________________________________________________________

   таблиц дополнительных требований, действовавших на момент увольнения

_________________________________________________________________________

    освидетельствуемого со службы в органах внутренних дел Российской

_________________________________________________________________________

  Федерации, с указанием нормативного правового акта, которым они были

_________________________________________________________________________

  утверждены, и соответствующие им формулировки заключения о категории

_________________________________________________________________________

    годности к службе в органах внутренних дел Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

    заключение о годности к службе в замещаемой на момент увольнения

             должности, должностях, в которых возможно было

____________________________________________________ на момент увольнения

продолжение службы без ущерба для состояния здоровья)

из органов внутренних дел Российской Федерации __________________________

                                                    (дата увольнения)

Приложение ______________________________________________________________

           (при необходимости указать отмену (частичную или полную) ранее

                            вынесенного заключения)

     Председатель комиссии ______________________________________________

                         (специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

                   Члены комиссии: ______________________________________

                                        (подпись, инициалы, фамилия)

                                   ______________________________________

                                        (подпись, инициалы, фамилия)

                                   ______________________________________

                                        (подпись, инициалы, фамилия)

13. Приложение к протоколу заседания ____________________________________

                                   (указать наименование военно-врачебной

                                                 комиссии)

от _____ на ____ листах (по количеству оригиналов или копий рассмотренных

документов).

14. Заключение __________________________________________________________

                    (указать наименование военно-врачебной комиссии)

от ___________ N ____ отправлено ____________________________________.

Документы подшиты в дело N ___ том ____ стр.__________ за ____ год.

Секретарь комиссии ______________________________________________________

                      (специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

Проверка обоснованности заключения вышестоящей военно-врачебной комиссией

на основании ____________________________________________________________

    (указать документ, послуживший основанием для проведения проверки

          обоснованности заключения военно-врачебной комиссии)

_________________________________________________________________________

(указать "утверждено", "не утверждено", "заключение отменить", "направить

   на контрольное обследование и (или) повторное освидетельствование в

               (наименование военно-врачебной комиссии)")

_________________________________________________________________________

  (указать дату заседания вышестоящей военно-врачебной комиссии, номер

    записи в книге протоколов вышестоящей военно-врачебной комиссии)

М.П.    Председатель комиссии ___________________________________________

                         (специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

Почтовый адрес комиссии _________________________________________________

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 14

Бланк

военно-врачебной комиссии

                                                           Справка

                                                    от ___________ N ____

                                                          (дата)

Заключение военно-врачебной комиссии:

_________________________________________________________________________

        (указать специальное звание гражданина на момент увольнения,

            фамилию, имя, отчество (при наличии), год рождения)

по диагнозу _____________________________________________________________

          (перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений все

                               установленные диагнозы)

_________________________________________________________________________

   (указать формулировку заключения о причинной связи увечий (ранений,

                     травм, контузий), заболеваний)

на основании ____________________________________________________________

             (перечислить применяемые статьи, графы расписания болезней и

               таблиц дополнительных требований, действовавших на момент

                 увольнения освидетельствуемого со службы, с указанием

               нормативного правового акта, которым они были утверждены)

_________________________________________________________________________

 (указать заключение о категории годности к службе в органах внутренних

    дел Российской Федерации в формулировке действовавшего на момент

увольнения нормативного правового акта, степени ограничения, заключение о

     годности к службе в замещаемой на момент увольнения должности,

должностях, в которых возможно было бы продолжение службы без ущерба для

                           состояния здоровья)

на момент увольнения  из  органов  внутренних  дел  Российской  Федерации

____________________.

  (дата увольнения)

Примечание ______________________________________________________________

            (при необходимости указать на отмену (частичную или полную)

                ранее вынесенного заключения и основание для отмены)

Основание: протокол заседания военно-врачебной комиссии от ______ N ____.

М.П.

        Председатель комиссии ___________________________________________

                         (специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

Проверка обоснованности заключения вышестоящей военно-врачебной комиссией

на основании ____________________________________________________________

    (указать документ, послуживший основанием для проведения проверки

          обоснованности заключения военно-врачебной комиссии)

_________________________________________________________________________

(указать "утверждено", "не утверждено", "заключение отменить", "направить

   на контрольное обследование и (или) повторное освидетельствование в

               (наименование военно-врачебной комиссии)")

_________________________________________________________________________

  (указать дату заседания вышестоящей военно-врачебной комиссии, номер

    записи в книге протоколов вышестоящей военно-врачебной комиссии)

М.П.    Председатель комиссии ___________________________________________

                         (специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

Почтовый адрес комиссии _________________________________________________

Форма N 15

                                  КНИГА

                учета заседаний военно-врачебной комиссии

_________________________________________________________________________

                (наименование военно-врачебной комиссии)

заседания военно-врачебной комиссии (нумерация начинается ежегодно с номера 1)

заключения военно-врачебной комиссии (нумерация начинается ежегодно с номера 1)

Фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения, специальное звание, место службы, замещаемая должность, сроки службы в органах внутренних дел Российской Федерации, кем направлен на освидетельствование

Жалобы и краткий анамнез

Данные объективного исследования, результаты специальных исследований, диагноз (на русском языке)

Заключение военно-врачебной комиссии

Проверка обоснованности вышестоящей военно-врачебной комиссией

     Председатель комиссии ______________________________________________

                         (специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

                   Члены комиссии: ______________________________________

                                        (подпись, инициалы, фамилия)

                                   ______________________________________

                                        (подпись, инициалы, фамилия)

                                   ______________________________________

                                        (подпись, инициалы, фамилия)

"__"___________ 20__ г.

Форма N 16

Алфавитная карточка

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Год рождения
Дата вынесения заключения (постановления) и его номер

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 17

Бланк органа внутренних дел        Начальникам (руководителям)

Российской Федерации               ______________________________________

(военно-врачебной комиссии)        (наименования медицинских организаций)

                                   ______________________________________

                                 ЗАПРОС

                  на гражданина, поступающего на службу

              в органы внутренних дел Российской Федерации

     В связи с поступлением на службу в органы внутренних дел  Российской

Федерации _______________________________________________________________

         (указать фамилию, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год

                             рождения гражданина,

________________________________________________________________________,

  поступающего на службу в органы внутренних дел Российской Федерации)

проживающего (проживавшего) по адресу ___________________________________

                                     (указать в соответствии с отметкой о

________________________________________________________________________,

     регистрации по месту жительства, сделанной в паспорте гражданина

                           Российской Федерации)

прошу в соответствии с __________________________________________________

                        (указать нормативный правовой акт, на основании

                                    которого делается запрос)

сообщить сведения о состоянии здоровья указанного гражданина, в том числе

о  нахождении  его  на  диспансерном  наблюдении  по  поводу  психических

расстройств,  наркомании,  алкоголизма,   токсикомании,   злоупотребления

наркотическими  средствами,  психотропными  веществами  и  их  аналогами,

инфицирования  вирусом  иммунодефицита  человека,  о  нахождении   его на

диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний с указанием диагноза

на русском языке без  аббревиатур  и  сокращений  слов  и  дат   начала и

прекращения диспансерного наблюдения за последние 5 лет.

Сведения прошу (нужное заполнить):

а) выдать на руки _______________________________________________________

                (указать фамилию, имя, отчество (при наличии) гражданина,

________________________________________________________________________;

    поступающего службу в органы внутренних дел Российской Федерации)

б) направить ____________________________________________________________

              (наименование и почтовый адрес военно-врачебной комиссии)

Начальник кадрового подразделения

(председатель военно-врачебной комиссии)

_____________________________ _____________ _____________________________

     (специальное звание)       (подпись)       (инициалы, фамилия)

М.П.

Наименование медицинской организации	Сведения об установлении и прекращении диспансерного наблюдения
Психоневрологический диспансер (без обследования врача-специалиста) М.П.
Наркологический диспансер (без обследования врача-специалиста) М.П.
Противотуберкулезный диспансер М.П.
Кожно-венерологический диспансер М.П.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 18

Бланк органа внутренних дел        Начальникам (руководителям)

Российской Федерации               ______________________________________

(военно-врачебной комиссии)        (наименования медицинских организаций)

                                   ______________________________________

ЗАПРОС
на гражданина, поступающего на службу
в органы внутренних дел Российской Федерации

     В связи с поступлением на службу в органы внутренних дел  Российской

Федерации _______________________________________________________________

         (указать фамилию, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год

________________________________________________________________________,

   рождения гражданина, поступающего на службу в органы внутренних дел

                         Российской Федерации)

проживающего (проживавшего) по адресу ___________________________________

                                     (указать в соответствии с отметкой о

________________________________________________________________________,

    регистрации по месту жительства, сделанной в паспорте гражданина

                           Российской Федерации)

прошу в соответствии с _________________________________________________,

                       (указать нормативный правовой акт, на основании

                                  которого делается запрос)

выдать на руки __________________________________________________________

               (указать фамилию, имя, отчество (при наличии) гражданина,

_________________________________________________________________________

    поступающего службу в органы внутренних дел Российской Федерации)

и/или направить _________________________________________________________

                   (наименование и почтовый адрес кадрового органа,

                              военно-врачебной комиссии)

медицинские документы и иные сведения ___________________________________

                             (указать наименования медицинских документов

_________________________________________________________________________

     и иных сведений, необходимых для проведения освидетельствования

_________________________________________________________________________

  гражданина, поступающего на службу в органы внутренних дел Российской

                                 Федерации)

Начальник кадрового подразделения

(председатель военно-врачебной комиссии)

_____________________________ _____________ _____________________________

     (специальное звание)       (подпись)       (инициалы, фамилия)

М.П.

Открыть документ в системе ГАРАНТ

Открыть в бесплатной Интернет-версии Открыть в Интернет-версии (только для пользователей системы ГАРАНТ)

<< Приложение N 3. Порядок проведения контрольного обследования и повторного медицинского освидетельствования по результатам независимой...		Приложение >> N 5. Правила заполнения форм документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимых для деятельности...
	Содержание Приказ МВД России от 21 октября 2024 г. N 620 "О требованиях к состоянию здоровья граждан, поступающих на службу в органы...