Приложение N 5. Образец заполнения рекомендуемой формы заявления для предоставления муниципальной услуги

Приложение N 5
к Административному регламенту
Администрации Надымского района
по предоставлению муниципальной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка"

           Образец заполнения рекомендуемой формы заявления

               для предоставления муниципальной услуги

                                          В Департамент градостроительной

                                          политики и земельных отношений

                                          Администрации Надымского района

                                          Мосунову С.П.__________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                         _Иванова Ивана Ивановича________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                            (последнее - при наличии)/

                                              наименование заявителя)

                                         Документ,         удостоверяющий

                                         личность:

                                         Паспорт  1111  N  111111   выдан

                                         12.12.2012 ОУФМС России_________

                                         Адрес регистрации:  ул. Зверева,

                                         д. 123, кв. 333, Надым, ЯНАО____

                                         Контактная информация:

                                         телефон _1111111________________

                                         ИНН _89038888888888_____________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о предварительном согласовании

                  предоставления земельного участка

     Прошу предварительно согласовать предоставление  земельного  участка

(части земельного участка) с кадастровым номером (при наличии): _________

________________________________________________________________________,

              (в случае, если границы подлежат уточнению)

на   котором   расположен   гараж,   являющийся   объектом   капитального

строительства и возведенном до дня введения в действие Градостроительного

кодекса Российской Федерации от 29.12.2004 N 190-ФЗ.

     Дополнительно сообщаю следующую информацию:

     1.  <*>  Гараж  и (или) земельный участок, на котором он расположен,

распределен   на  основании  решение  общего  собрания  членов  гаражного

кооператива в составе ГСК "ЛУЧ".

     2.  Реквизиты  решения  об  утверждении проекта межевания территории

(если    образование   испрашиваемого  земельного  участка  предусмотрено

указанным проектом) ____________________________________________________.

     3.  Кадастровый  номер  исходного  земельного  участка или земельных

участков,  из  которых в соответствии с проектом межевания территории, со

схемой    расположения    земельного  участка  предусмотрено  образование

испрашиваемого  земельного  участка  (в  случае,  если  сведения  о таких

земельных  участках внесены в Единый государственный реестр недвижимости)

89:10:000000:01_________________________________________________________.

     4. Вид права _собственность________________________________________.

     5. Цель использования земельного участка _размещение гаража________.

     6.    Реквизиты    решения    об   изъятии  земельного  участка  для

государственных  или муниципальных нужд (в случае, если земельный участок

предоставляется     взамен    земельного    участка,    изымаемого    для

государственных или муниципальных нужд) ________________________________.

     7.  Реквизиты  решения  об  утверждении  документа  территориального

планирования  и  (или)  проекта  планировки  территории  (в  случае, если

земельный    участок    предоставляется    для    размещения    объектов,

предусмотренных указанными документом и (или) проектом) _________________

________________________________________________________________________.

     8.  Почтовый  адрес  и  (или)  адрес  электронной  почты для связи с

заявителем _Ivanov@mail.ru______________________________________________.

     К заявлению прилагаются:

Схема, технический паспорт на гараж.

     Способ получения документов по результатам рассмотрения заявления

     (отметить один вариант):

     - на адрес электронной почты _Ivanov@mail.ru____________ +-+

                                                              |V|

                                                              +-+

     - через многофункциональный центр                        +-+

                                                              +-+

     - лично в Уполномоченном органе                          +-+

                                                              +-+

     - посредством почтовой связи                             +-+

                                                              +-+

     - через Единый портал                                    +-+

                                                              +-+

Заявитель: __________________________________ ___________________________

                (фамилия, имя, отчество               (подпись)

               (последнее - при наличии))

"___" ____________ 20___ г.