Приложение N 3

Приложение N 3
к распоряжению
Департамента социального
развития Тюменской области
от 13 декабря 2024 г. N 77-р

Приложение N 1
к Регламенту

                       __________________________________________________

                       (наименование территориального управления (отдела)

                                  социальной защиты населения)

                       от _______________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                       __________________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         ОБ ИСКЛЮЧЕНИИ ИЗ СПИСКА ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ

        БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, ЛИЦ ИЗ ЧИСЛА ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ,

       ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, ЛИЦ, КОТОРЫЕ ОТНОСИЛИСЬ

        К КАТЕГОРИИ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ

         РОДИТЕЛЕЙ, ЛИЦ ИЗ ЧИСЛА ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ

      БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, И ДОСТИГЛИ ВОЗРАСТА 23 ЛЕТ, КОТОРЫЕ

       ПОДЛЕЖАТ ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЖИЛЫМИ ПОМЕЩЕНИЯМИ, ПО ПРЕЖНЕМУ МЕСТУ

     ЖИТЕЛЬСТВА И ВКЛЮЧЕНИИ В СПИСОК ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ

       БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, ЛИЦ ИЗ ЧИСЛА ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ,

      ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, ЛИЦ, КОТОРЫЕ ОТНОСИЛИСЬ

       К КАТЕГОРИИ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ

        РОДИТЕЛЕЙ, ЛИЦ ИЗ ЧИСЛА ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ

      БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, И ДОСТИГЛИ ВОЗРАСТА 23 ЛЕТ, КОТОРЫЕ

                ПОДЛЕЖАТ ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЖИЛЫМИ ПОМЕЩЕНИЯМИ,

                       ПО НОВОМУ МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА

     Я, ________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий

личность:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (серия, номер, когда и кем выдан)

зарегистрирован (а) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

номер телефона, адрес электронной почты: ________________________________

________________________________________________________________________,

                        (указывается при наличии)

являюсь

      законным представителем ребенка-сироты  или  ребенка,  оставшегося

без попечения родителей,

      ребенком-сиротой или ребенком, оставшимся без попечения родителей,

приобретшим  полную  дееспособность  до  достижения  совершеннолетия,  на

основании _______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

         (указываются реквизиты документа о приобретении полной

              дееспособности до достижения возраста 18 лет)

      лицом из числа  детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без  попечения

родителей,

      представителем, действующим на основании доверенности.

прошу исключить из списка детей-сирот  и  детей, оставшихся без попечения

родителей,  лиц  из числа детей-сирот  и  детей, оставшихся без попечения

родителей, лиц, которые  относились  к  категории  детей-сирот  и  детей,

оставшихся без попечения родителей, лиц  из  числа детей-сирот  и  детей,

оставшихся без попечения родителей,  и  достигли возраста 23 лет, которые

подлежат обеспечению  жилыми  помещениями  (далее - список)  по  прежнему

месту жительства на территории

_________________________________________________________________________

   (указать муниципальное образование и субъект Российской Федерации,

                на территории которого включен в список)

и включить в список по новому месту жительства на территории ____________

_______________________________________________________ Тюменской области

          (указать муниципальное образование)

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

________________________________________________________________________,

                      (число, месяц и год рождения)

паспорт гражданина Российской Федерации: ________________________________

________________________________________________________________________,

                    (серия, номер, когда и кем выдан)

зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу: ______________________

_________________________________________________________________________

зарегистрирован (а) по месту пребывания по адресу: ______________________

________________________________________________________________________,

место проживания: ______________________________________________________,

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ________________,

     Сведения об утрате (отсутствии) попечения родителей:

отец: ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии отчества), дата рождения,

              причина отсутствия попечения со стороны отца)

мать: ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии отчества), дата рождения,

              причина отсутствия попечения со стороны матери)

      в связи  с  тем,  что ребенок-сирота  или  ребенок, оставшийся без

попечения  родителей, лицо из числа детей-сирот и детей,  оставшихся  без

попечения родителей, не является нанимателем жилого помещения по договору

социального найма, или членом семьи нанимателя жилого помещения по

договору социального найма, или собственником жилого помещения,

      в связи  с  тем,  что ребенок-сирота  или  ребенок, оставшийся без

попечения  родителей, лицо из числа детей-сирот и детей,  оставшихся  без

попечения родителей, является нанимателем жилого  помещения  по  договору

социального найма,  или  членом  семьи  нанимателя  жилого  помещения  по

договору  социального найма, или собственником  жилого  помещения  и  его

проживание в ранее занимаемом жилом помещении признано невозможным,

_________________________________________________________________________

   (адрес жилого помещения нанимателем по договору социального найма,

  или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального

               найма, или собственником которого является)

_________________________________________________________________________

    (реквизиты договора социального найма, документа, подтверждающего

                          право собственности)

_________________________________________________________________________

   (наименование органа, принявшего решение о признании невозможности

  проживания в ранее занимаемом жилом помещении, реквизиты документа о

 признании невозможности проживания в ранее занимаемом жилом помещении)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа

     Уведомление  о  принятом решении прошу направить  (нужное  отметить)

<*>:

 посредством телефонограммы по телефону: ______________________________;

 на почтовый адрес: ___________________________________________________;

 на электронный адрес: ________________________________________________.

_____________________________

     <*> В случае подачи заявления  в  электронной  форме  уведомление  о

принятом решении  направляется  через  личный  кабинет  федерального  или

регионального портала.

     Решение прошу выдать (нужное отметить знаком "V"):

      в форме электронного документа:

      на электронный адрес: ___________________________________________;

      в личный кабинет на "Едином портале государственных и

муниципальных  услуг (функций)" (www.gosuslugi.ru) или  на "Портале услуг

Тюменской области" (www.uslugi.admtyumen.ru) (в случае подачи заявления в

электронном виде);

      в форме документа на бумажном носителе:

      в территориальном управлении (отделе) социальной защиты  населения

________________________________________________________________________;

    (указать муниципальный городской округ (район) Тюменской области)

      в     филиале     многофункционального    центра    предоставления

государственных и муниципальных услуг (МФЦ): ____________________________

________________________________________________________________________;

              (указать наименование и (или) адрес филиала)

      направить почтовым отправлением __________________________________

________________________________________________________________________.

  (указать почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Информация о другом законном представителе несовершеннолетнего, не являющемся заявителем, который уполномочен на получение решения
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения (без сокращения)
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность законного представителя несовершеннолетнего (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Примечание: Заполняется  в  случае  получения  результата  предоставления

государственной услуги  другим  законны м представителем,  не  являющимся

заявителем.

     Я, ________________________________________________________________,

               (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие  на  обработку  и  использование  моих персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

     Я предупрежден(на) об ответственности за представление недостоверных

либо искаженных сведений.

/____________________/                          /_______________________/

        (дата)                                          (подпись)

/_______________________________________________________________________/

   (расшифровка подписи: фамилия, имя, отчество (при наличии отчества))

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

/____________________/                          /_______________________/

        (дата)                                          (подпись)

/_______________________________________________________________________/

   (расшифровка подписи: фамилия, имя, отчество (при наличии отчества))

Входящий N __________________ от "_____" ____________________ 20____ года