Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению
Департамента социального
развития Тюменской области
от 13 декабря 2024 г. N 77-р

Приложение N 1
к Регламенту

                       __________________________________________________

                       (наименование территориального управления (отдела)

                                  социальной защиты населения)

                       от _______________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                       __________________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

             ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ФАКТА НЕВОЗМОЖНОСТИ ПРОЖИВАНИЯ

        ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ,

       ЛИЦ ИЗ ЧИСЛА ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ

             РОДИТЕЛЕЙ, В РАНЕЕ ЗАНИМАЕМЫХ ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЯХ

Я, _____________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий

личность:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (серия, номер, когда и кем выдан)

зарегистрирован (а) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

номер телефона, адрес электронной почты: ________________________________

________________________________________________________________________,

                        (указывается при наличии)

являюсь

 законным представителем ребенка-сироты  или  ребенка,  оставшегося  без

попечения родителей,

 ребенком-сиротой  или  ребенком, оставшимся  без  попечения  родителей,

приобретшим  полную  дееспособность  до  достижения  совершеннолетия,  на

основании _______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (указываются реквизиты документа о приобретении полной дееспособности

                     до достижения возраста 18 лет)

 лицом из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,

 представителем, действующим на основании доверенности.

     Прошу установить факт невозможности проживания

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

________________________________________________________________________,

                     (число, месяц и год рождения)

паспорт гражданина Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (серия, номер, когда и кем выдан)

зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу: ______________________

_________________________________________________________________________

зарегистрирован (а) по месту пребывания по адресу: ______________________

________________________________________________________________________,

место проживания: ______________________________________________________,

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ________________,

в жилом помещении по адресу: ___________________________________________,

нанимателем по договору  социального  найма/членом  семьи  нанимателя  по

договору социального найма/собственником  (нужное  подчеркнуть)  которого

являюсь (ется)

на основании: __________________________________________________________.

                  (реквизиты правоустанавливающего документа/договора

             социального найма (ордера), в том числе номер и дата выдачи,

                 полное (без сокращений) наименование выдавшего органа)

Проживание  в  вышеуказанном  жилом  помещении  невозможно  по  следующим

основаниям (нужное отметить):

1)  в жилом помещении  проживает (-ют)  на  законном  основании  (нужное

отметить):

 родители, лишенные в отношении меня (представляемого  мною  гражданина)

родительских прав (имеется вступившее в законную  силу  решение  суда  об

отказе  в  принудительном  обмене  жилого  помещения  в  соответствии   с

частью 3 статьи 72 Жилищного кодекса Российской Федерации);

 лицо, страдающее тяжелой формой хронического заболевания в соответствии

с   указанным  в  пункте 4 части 1 статьи 51 Жилищного кодекса Российской

Федерации перечнем, при котором совместное проживание с ним в одном жилом

помещении невозможно;

2)  жилое помещение признано непригодными для проживания по основаниям и

в порядке, которые установлены жилищным законодательством;

3)  общая  площадь  жилого  помещения,  приходящаяся   на   одно   лицо,

проживающее в данном жилом помещении, менее установленной  учетной  нормы

площади жилого помещения, в  том  числе  такое  уменьшение  произойдет  в

результате моего (представляемого мною гражданина) вселения в данное

жилое помещение.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п

Наименование документа

     Уведомление  о  принятом решении прошу направить  (нужное  отметить)

<*>:

    посредством телефонограммы по телефону: ___________________________;

    на почтовый адрес: ________________________________________________;

    на электронный адрес: _____________________________________________.

_____________________________

     <*> В случае подачи заявления  в  электронной  форме  уведомление  о

принятом решении  направляется  через  личный  кабинет  федерального  или

регионального портала.

     Заключение прошу выдать (нужное отметить знаком "V"):

    в форме электронного документа:

    на электронный адрес: _____________________________________________;

    в личный  кабинет на "Едином портале государственных и муниципальных

услуг (функций)" (https://gosuslugi.ru)  или  на "Портале услуг Тюменской

области"  (https://uslugi.admtyumen.ru)  (в  случае  подачи  заявления  в

электронном виде);

    в форме документа на бумажном носителе:

    в территориальном управлении  (отделе)  социальной защиты  населения

________________________________________________________________________;

    (указать муниципальный городской округ (район) Тюменской области);

    в филиале многофункционального центра предоставления государственных

и муниципальных услуг (МФЦ): ___________________________________________;

                             (указать наименование и (или) адрес филиала)

    направить почтовым отправлением ____________________________________

________________________________________________________________________.

  (указать почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Информация о другом законном представителе несовершеннолетнего, не являющемся заявителем, который уполномочен на получение решения
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения (без сокращения)
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность законного представителя несовершеннолетнего (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Примечание: Заполняется  в  случае  получения  результата  предоставления

государственной услуги  другим  законным  представителем,  не  являющимся

заявителем.

Я, _____________________________________________________________________,

           (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю  согласие на обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

     Я   предупрежден  (на)   об   ответственности    за    представление

недостоверных либо искаженных сведений.

/____________________/                          /_______________________/

        (дата)                                          (подпись)

/_______________________________________________________________________/

  (расшифровка подписи: фамилия, имя, отчество (при наличии отчества))

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

/____________________/                          /_______________________/

        (дата)                                          (подпись)

/_______________________________________________________________________/

  (расшифровка подписи: фамилия, имя, отчество (при наличии отчества))

Входящий N __________________ от "_____" ____________________ 20____ года