Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение N 5
Приложение N 5
к распоряжению
Департамента социального
развития Тюменской области
от 13 декабря 2024 г. N 77-р
Приложение N 1
к Регламенту
В ________________________________________________
(наименование территориального управления (отдела)
социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ТРУДОУСТРОЙСТВО МАЛОЛЕТНЕГО
|
Фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя (без сокращения) |
|
|
Ранее имевшаяся фамилия, имя, отчество заявителя (заполняется, в случае если фамилия, имя или отчество, указанные в паспорте или ином документе, удостоверяющем личность, не соответствует фамилии, имени или отчеству, указанном в свидетельстве о рождении ребенка или иных документах) |
|
|
Документ, удостоверяющий личность |
Наименование |
|
|
Серия |
|
|
|
Номер |
|
|
|
Кем выдан |
|
|
|
Дата выдачи |
|
|
Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС) (при наличии) |
|
|
Адрес регистрации по месту жительства | |
|
Почтовый индекс |
|
|
Наименование региона |
|
|
Наименование города (района, населенного пункта) |
|
|
Наименование улицы |
|
|
Номер дома |
|
|
Номер корпуса, строения (при наличии) |
|
|
Номер квартиры (при наличии) |
|
|
Адрес регистрации по месту пребывания | |
|
Почтовый индекс |
|
|
Наименование региона |
|
|
Наименование города (района, населенного пункта) |
|
|
Наименование улицы |
|
|
Номер дома |
|
|
Номер корпуса, строения (при наличии) |
|
|
Номер квартиры (при наличии) |
|
|
Адрес фактического проживания | |
|
Почтовый индекс |
|
|
Наименование региона |
|
|
Наименование города (района, сельского поселения) |
|
|
Наименование улицы |
|
|
Номер дома |
|
|
Номер корпуса, строения (при наличии) |
|
|
Номер квартиры (при наличии) |
|
|
Номер телефона |
|
|
Адрес электронной почты |
|
|
Статус заявителя (нужное отметить) | |
|
|
Мать |
|
|
Отец |
|
|
Иной законный представитель (опекун, попечитель, приемный родитель) |
|
Сведения о представителе заявителя (заполняются в случае подачи заявления представителем заявителя) | |
|
Фамилия, имя, отчество, дата рождения (без сокращения) |
|
|
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя заявителя (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) |
|
|
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя |
|
|
Прошу выдать разрешение органа опеки и попечительства на трудоустройство малолетнего | ||
|
Фамилия, имя, отчество, дата рождения малолетнего |
|
|
|
В качестве (нужное отметить): | ||
|
|
спортсмена |
|
|
|
работника для участия в создании и (или) исполнении (экспонировании) произведений в организациях кинематографии, театрах, театральных и концертных организациях, цирках |
|
|
Полное наименование предприятия, учреждения, организации, в котором планируется трудоустройство |
|
|
|
Период трудоустройства |
|
|
|
Должность |
|
|
|
Место учебы (наименование образовательного учреждения, класс) |
|
|
|
Перечень прилагаемых документов | |
|
N п/п |
Наименование документа |
|
|
|
|
|
|
|
Способ выдачи решения (нужное отметить) | ||
|
|
в форме электронного документа: |
|
|
|
на электронную почту (в случае подачи заявления лично, через МФЦ, посредством почтовой связи): ____________________________________________________________________________________________________________________________________ |
|
|
|
в личный кабинет на "Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций)" (https://gosuslugi.ru) или на "Портале услуг Тюменской области" (https://uslugi.admtyumen.ru) (в случае подачи заявления в электронном виде) |
|
|
|
в форме документа на бумажном носителе: |
|
|
|
в территориальном управлении (отделе) социальной защиты населения __________________________________________________________________ (наименование муниципального городского округа (района) Тюменской области) |
|
|
|
в филиале многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг (МФЦ) (в случае подачи заявления через МФЦ или через "Личный кабинет" на "Едином портале государственных и муниципальных услуг" (https://gosuslugi.ru) или на "Портале услуг Тюменской области" (https://uslugi.admtyumen.ru)): ____________________________________________________________________________________________________________________________________ (указать наименование и (или) адрес филиала) |
|
|
|
почтовым отправлением ____________________________________________________________________________________________________________________________________ (указать почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) |
|
|
Информация о другом законном представителе несовершеннолетнего, не являющемся заявителем, который уполномочен на получение решения | |
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения (без сокращения) |
|
|
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность законного представителя несовершеннолетнего (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) |
|
Примечание: Заполняется в случае получения результата
предоставления государственной услуги другим законным представителем, не
являющимся заявителем.
|
Способ направления уведомления о принятом решении (нужное отметить) | |
|
|
по телефону (телефонограмма или смс-сообщение (при наличии технической возможности): |
|
|
на электронную почту: |
|
|
почтовым отправлением: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указать почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) |
Примечание: В случае подачи заявления в электронной форме
уведомление о принятом решении направляется через личный кабинет
федерального или регионального портала. В случае подачи заявления через
МФЦ уведомление о принятом решении не направляется.
Подтверждаю достоверность представленных сведений и документов, а
также что трудоустройство малолетнего осуществляется без ущерба его
здоровью и нравственному развитию.
Предупрежден (на) об ответственности за представление недостоверных
либо искаженных сведений, а также за ненадлежащее исполнение
родительских обязанностей.
Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных
и персональных данных моего малолетнего ребенка, содержащихся в
настоящем заявлении и в представленных документах.
/_______________/ /_________________/ /_________________________________/
(дата) (подпись) (расшифровка подписи, Ф.И.О.)
/_______________/ /_________________/ /_________________________________/
(дата) (подпись) (расшифровка подписи, Ф.И.О.)
Входящий N _______________________ от "_____" _______________ 20____ года
В ________________________________________________
(наименование территориального управления (отдела)
социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ СОГЛАСИЯ ОРГАНА ОПЕКИ И ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА НА ТРУДОУСТРОЙСТВО
ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, ДОСТИГШИХ
ВОЗРАСТА ЧЕТЫРНАДЦАТИ ЛЕТ
|
Фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя (без сокращения) |
|
|
Ранее имевшаяся фамилия, имя, отчество заявителя (заполняется, в случае если фамилия, имя или отчество, указанные в паспорте или ином документе, удостоверяющем личность, не соответствует фамилии, имени или отчеству, указанном в свидетельстве о рождении ребенка (детей) или иных документах) |
|
|
Документ, удостоверяющий личность |
Наименование |
|
|
Серия, номер |
|
|
|
Когда и кем выдан |
|
|
Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС) (при наличии) |
|
|
Муниципальное образование, на территории которого поставлен на учет в качестве ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей |
|
|
Адрес регистрации по месту жительства | |
|
Почтовый индекс |
|
|
Наименование региона |
|
|
Наименование города (района, населенного пункта) |
|
|
Наименование улицы |
|
|
Номер дома |
|
|
Номер корпуса, строения (при наличии) |
|
|
Номер квартиры (при наличии) |
|
|
Адрес регистрации по месту пребывания | |
|
Почтовый индекс |
|
|
Наименование региона |
|
|
Наименование города (района, населенного пункта) |
|
|
Наименование улицы |
|
|
Номер дома |
|
|
Номер корпуса, строения (при наличии) |
|
|
Номер квартиры (при наличии) |
|
|
Адрес фактического проживания | |
|
Почтовый индекс |
|
|
Наименование региона |
|
|
Наименование города (района, сельского поселения) |
|
|
Наименование улицы |
|
|
Номер дома |
|
|
Номер корпуса, строения (при наличии) |
|
|
Номер квартиры (при наличии) |
|
|
Номер телефона |
|
|
Адрес электронной почты |
|
|
Сведения о представителе заявителя (заполняются в случае подачи заявления представителем заявителя) | |
|
Фамилия, имя, отчество, дата рождения (без сокращения) |
|
|
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя заявителя (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) |
|
|
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя |
|
|
Прошу выдать согласие органа опеки и попечительства на трудоустройство | ||
|
Полное наименование предприятия, учреждения, организации, в котором планируется трудоустройство |
|
|
|
Период трудоустройства |
|
|
|
Должность |
|
|
|
общее образование (нужное отметить): | ||
|
|
получаю в ________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование образовательного учреждения, класс) |
|
|
|
получил на момент обращения |
|
|
Перечень прилагаемых документов | |
|
N п/п |
Наименование документа |
|
|
|
|
|
|
|
Способ выдачи решения (нужное отметить) | ||
|
|
в форме электронного документа: |
|
|
|
на электронную почту (в случае подачи заявления лично, через МФЦ, посредством почтовой связи): ________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
|
|
|
в личный кабинет на "Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций)" (https://gosuslugi.ru) или на "Портале услуг Тюменской области" (https://uslugi.admtyumen.ru) (в случае подачи заявления в электронном виде) |
|
|
|
в форме документа на бумажном носителе: |
|
|
|
в территориальном управлении (отделе) социальной защиты населения ____________________________________________________________________ (наименование муниципального городского округа (района) Тюменской области) |
|
|
|
в филиале многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг (МФЦ) (в случае подачи заявления через МФЦ или через "Личный кабинет" на "Едином портале государственных и муниципальных услуг" (https://gosuslugi.ru) или на "Портале услуг Тюменской области" (https://uslugi.admtyumen.ru)): ________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указать наименование и (или) адрес филиала) |
|
|
|
почтовым отправлением ________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указать почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) |
|
|
Способ направления уведомления о принятом решении (нужное отметить) | |
|
|
по телефону (телефонограмма или смс-сообщение (при наличии технической возможности): |
|
|
на электронную почту: |
|
|
почтовым отправлением: ________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указать почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) |
Примечание: В случае подачи заявления в электронной форме
уведомление о принятом решении направляется через личный кабинет
федерального или регионального портала. В случае подачи заявления через
МФЦ уведомление о принятом решении не направляется.
Подтверждаю достоверность представленных сведений и документов.
Предупрежден (на) об ответственности за представление недостоверных либо
искаженных сведений.
Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных документах.
/_______________/ /_________________/ /_________________________________/
(дата) (подпись) (расшифровка подписи, Ф.И.О.)
/_______________/ /_________________/ /_________________________________/
(дата) (подпись) (расшифровка подписи, Ф.И.О.)
Входящий N ________________________ от "______" _____________ 20____ года
|
<< Приложение N 4 |
||
|
Содержание Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 13 декабря 2024 г. N 77-р "О внесении изменений в некоторые... |