Приложение 6

Приложение 6
к постановлению администрации
города Иркутска
от 13.12.2024 N 031-06-873/24

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Принятие на
учет граждан в
качестве нуждающихся
в жилых помещениях"
на территории
города Иркутска"

_________________________________________________________________________

   (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

                               Заявление (запрос)

          о постановке на учет граждан, нуждающихся в предоставлении

                               жилого помещения

1. Заявитель ____________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ______________________ дата выдачи: ________________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

2. Представитель заявителя:

- Физическое лицо 

Сведения о представителе: _______________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _____________________ дата выдачи: _________________________

Контактные данные _______________________________________________________

                       (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия,    имя,    отчество  (последнее  при  наличии),  реквизиты

документа,  удостоверяющего  личность  представителя несовершеннолетнего,

не  являющегося  заявителем,  уполномоченного  на  получение  результатов

  предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего)*

- Индивидуальный предприниматель 

Сведения об индивидуальном предпринимателе:

Полное наименование _____________________________________________________

ОГРНИП __________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Контактные данные _______________________________________________________

                     (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- Юридическое лицо 

Сведения о юридическом лице:

Полное наименование _____________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Контактные данные _______________________________________________________

                       (телефон, адрес электронной почты)

- Сотрудник организации 

Сведения о представителе:

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _______________________ дата выдачи: _______________________

Контактные данные _______________________________________________________

(телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

- Руководитель организации 

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _____________________ дата выдачи: _________________________

Контактные данные _______________________________________________________

                    (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

3. Категория заявителя:

- Малоимущие граждане 

- Наличие льготной категории 

4. Причина отнесения к льготной категории:

4.1. Наличие инвалидности 

- Инвалиды 

- Семьи, имеющие детей-инвалидов 

Сведения о ребенке-инвалиде: ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения ___________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

4.2. Участие в войне, боевых              действиях, особые заслуги перед

государством 

- Участник событий (лицо, имеющее заслуги) 

- Член семьи (умершего) участника 

Удостоверение ___________________________________________________________

4.3. Ликвидация радиационных аварий, служба в подразделении особого

риска 

- Участник событий 

- Член семьи (умершего) участника 

Удостоверение ___________________________________________________________

4.4. Политические репрессии 

- Реабилитированные лица 

- Лица, признанные пострадавшими от политических репрессий 

Документ о признании пострадавшим от политических репрессий _____________

4.5. Многодетная семья 

Реквизиты удостоверения многодетной семьи:

_________________________________________________________________________

       (номер, дата выдачи, орган (МФЦ) выдавший удостоверение)

4.6. Категории, связанные с трудовой деятельностью 

Документ, подтверждающий отнесение к категории __________________________

4.7. Дети-сироты или дети, оставшиеся без попечения родителей 

Документ, подтверждающий утрату (отсутствие) родителей __________________

Дата, когда необходимо получить жилое помещение _________________________

4.8. Граждане, страдающие хроническими заболеваниями 

Заключение медицинской комиссии о наличии хронического заболевания

_________________________________________________________________________

5. Основание для постановки на учет заявителя (указать      один       из

вариантов):

5.1. Заявитель не является нанимателем   (собственником) или членом семьи

нанимателя (собственника) жилого помещения 

5.2. Заявитель является нанимателем или членом семьи нанимателя    жилого

помещения по   договору социального найма, обеспеченным общей площадью на

одного члена семьи меньше учетной нормы 

Реквизиты договора социального найма

_________________________________________________________________________

       (номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)

5.3. Заявитель является нанимателем или членом семьи нанимателя    жилого

помещения социального использования, обеспеченным общей площадью       на

одного члена семьи меньше учетной нормы 

Наймодатель жилого помещения:

- Орган государственной власти 

- Орган местного самоуправления 

- Организация 

Реквизиты договора найма жилого помещения _______________________________

_________________________________________________________________________

      (номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)

5.4.  Заявитель      является собственником или членом семьи собственника

жилого  помещения,  обеспеченным  общей  площадью  на  одного члена семьи

меньше учетной нормы 

Право собственности на жилое помещение:

- Зарегистрировано в ЕГРН 

- Не зарегистрировано в ЕГРН 

Документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение _________

Кадастровый номер жилого помещения ______________________________________

- Заявитель проживает  в помещении, не отвечающем установленным для жилых

помещений требованиям 

6. Семейное положение:

Проживаю один 

Проживаю совместно с членами семьи 

7. Состою в браке 

Супруг: _________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ___________________ дата выдачи: ___________________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

Реквизиты актовой записи о заключении брака _____________________________

(номер, дата, орган, место государственной регистрации)

8. Проживаю с родителями (родителями супруга) 

8.1. Ф.И.О. родителя_____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ___________________ дата выдачи: ___________________________

кем выдан: ______________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

8.2. Ф.И.О. родителя ____________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ___________________ дата выдачи: ___________________________

кем выдан: ______________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

9. Имеются дети 

Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ___________________ дата выдачи: ___________________________

кем выдан: ______________________________________________________________

Реквизиты актовой записи о рождении ребенка _____________________________

            (номер, дата, орган, место государственной регистрации)

10. Имеются иные родственники, проживающие совместно 

Ф.И.О. родственника _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ___________________ дата выдачи: ___________________________

кем выдан: ______________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.

Даю свое согласие на получение, обработку и передачу    моих персональных

данных согласно    Федеральному    закону   от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных".

11. Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

	в форме электронного документа в личном кабинете на Портале;
	на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа через Единое окно;
	на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа через МФЦ.

Результат предоставления   муниципальной      услуги      в     отношении

несовершеннолетнего

_________________________________________________________________________

     (указывается    фамилия,   имя,  отчество  (последнее  при  наличии)

несовершеннолетнего,  в  интересах которого предоставляется муниципальная

                                услуга)

может быть получен только мной лично.**

_____________________________

     *  Заполняется  в  случае  если  получение результата предоставления

муниципальной  услуги  в  отношении  несовершеннолетнего,  оформленного в

форме  документа  на бумажном носителе, будет осуществляться его законным

представителем, не являющимся заявителем.

     В   случае  не  заполнения  данного  поля  результат  предоставления

муниципальной   услуги  не  может  быть  предоставлен  другому  законному

представителю несовершеннолетнего, не являющемуся заявителем.

     **  Заполняется в случае если результат предоставления муниципальной

услуги  в отношении несовершеннолетнего, оформленный в форме документа на

бумажном    носителе,   согласно  волеизъявлению  заявителя,  являющегося

законным  представителем  несовершеннолетнего,  может быть получен только

им лично.

     В    случае    заполнения   данного  поля  результат  предоставления

муниципальной   услуги  не  может  быть  предоставлен  другому  законному

представителю несовершеннолетнего, не являющемуся заявителем.

_____________________________

______________________________________ _____________ ____________________

         (Ф.И.О.)                        (подпись)         (дата)"