Приложение 4

Приложение 4
к постановлению администрации
города Иркутска
от 13.12.2024 N 031-06-873/24

"Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление
жилого помещения
по договору социального
найма на территории
города Иркутска"

     ____________________________________________________________________

      (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

                           Заявление (запрос)

1. Заявитель

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон (мобильный): ____________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ________________________ дата выдачи: ______________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

2. Представитель заявителя:

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _____________________ дата выдачи: _________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), реквизиты документа,

     удостоверяющего личность представителя несовершеннолетнего, не

    являющегося заявителем, уполномоченного на получение результатов

  предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего)*

3. Проживаю один                  Проживаю совместно с членами семьи 

4. Состою в браке 

Супруг:

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность супруга:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _____________________ дата выдачи: _________________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

5. Проживаю с родителями (родителями супруга)

Ф.И.О. родителя

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _____________________ дата выдачи: _________________________

кем выдан: ______________________________________________________________

6. Имеются дети 

Ф.И.О. ребенка (до 14 лет)_______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

_________________________________________________________________________

Номер актовой записи о рождении _________________________________________

дата ________ место регистрации _________________________________________

Ф.И.О. ребенка (старше 14 лет)

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

_________________________________________________________________________

Номер актовой записи о рождении _________________________________________

дата ______________________ место регистрации ___________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _____________________ дата выдачи: _________________________

кем выдан _______________________________________________________________

7. Имеются иные родственники, проживающие совместно

Ф.И.О. родственника (до 14 лет)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

_________________________________________________________________________

Номер актовой записи о рождении _________________________________________

дата _______________________ место регистрации __________________________

Степень родства _________________________________________________________

Ф.И.О. родственника (старше 14 лет)

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

_________________________________________________________________________

Степень родства _________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _____________________ дата выдачи: _________________________

кем выдан: ______________________________________________________________

8. Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

	в форме электронного документа в личном кабинете на Портале;
	дополнительно на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра
электронного документа в Департаменте;
	дополнительно на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра
электронного документа в МФЦ;
	дополнительно на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра

электронного документа в Едином окне.

     Результат   предоставления   муниципальной   услуги   в    отношении

несовершеннолетнего

_________________________________________________________________________

       (указывается фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

 несовершеннолетнего, в интересах которого предоставляется муниципальная

                                 услуга)

может быть получен только мной лично.**

_____________________________

     * Заполняется в  случае  если  получение  результата  предоставления

муниципальной услуги  в  отношении  несовершеннолетнего,   оформленного в

форме документа на бумажном носителе, будет осуществляться  его  законным

представителем, не являющимся заявителем.

     В  случае  не  заполнения  данного  поля  результат   предоставления

муниципальной  услуги  не  может  быть  предоставлен  другому   законному

представителю несовершеннолетнего, не являющемуся заявителем.

     ** Заполняется в случае если результат предоставления  муниципальной

услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленный в форме документа  на

бумажном  носителе,  согласно   волеизъявлению   заявителя,   являющегося

законным представителем несовершеннолетнего, может быть получен только им

лично.

     В  случае   заполнения   данного   поля   результат   предоставления

муниципальной  услуги  не  может  быть  предоставлен  другому   законному

представителю несовершеннолетнего, не являющемуся заявителем.

_____________________________

_____________ ___________________ _______________________________________

   (дата)     (подпись заявителя)    (Фамилия, имя, отчество заявителя

                                        (последнее - при наличии))"