Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 11.12.2024 N 1478

"Приложение 1
к Порядку

                                                                    Форма

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                           фамилия, имя, отчество (при

                                         наличии) заявителя/представителя

                                           заявителя, действующего по

                                                  доверенности

                                        от _______________ N ____________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

            о назначении ежемесячной социальной выплаты

                инвалидам вследствие военной травмы

     Прошу установить мне/моему доверителю ежемесячную социальную выплату

инвалидам вследствие военной травмы.

Адрес места жительства заявителя (указывается на основании записи в паспорте или ином документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)
Адрес места пребывания заявителя (указывается на основании свидетельства о регистрации по месту пребывания)
Адрес фактического места проживания заявителя
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) заявителя
Номер телефона заявителя

Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
Срок действия документа
Код подразделения

Пол заявителя:

муж.

жен.

     Прошу перечислить ежемесячную социальную выплату:

     а) через организацию  федеральной  почтовой  связи  (указать  индекс

отделения связи) _______________________________________________________.

     б) на счет N ___________________________________________ в кредитной

организации (указать наименование кредитной организации)

     Подтверждаю,  что  мне/моему  доверителю  разъяснено  об обязанности

получателя    ежемесячной   социальной  выплаты  извещать  КУ  ВО  "Центр

социальных  выплат"  о  наступлении обстоятельства, влекущего прекращение

ее    выплаты  (снятие  получателя  с  регистрационного  учета  по  месту

жительства  на территории Вологодской области (при отсутствии регистрации

по  месту  пребывания  на  территории  Вологодской  области)  либо снятие

получателя  с  регистрационного  учета  по месту пребывания на территории

Вологодской  области  (при  отсутствии регистрации по месту жительства на

территории  Вологодской  области),  об  изменении  наименования кредитной

организации  и  (или)  номера  счета в кредитной организации либо индекса

отделения  почтовой  связи,  указанных  в  заявлении  (далее  - сведения,

указанные    в    заявлении),    об    изменении  сведений  в  документе,

удостоверяющем  личность  получателя  (фамилии,  имени, отчества, номера,

серии  (при  наличии),  -  в  срок,  не превышающий 5 рабочих дней со дня

наступления    таких   обстоятельств  либо  со  дня  изменения  сведений,

указанных в заявлении.

"__"______________ 20__ г.        _______________________________________

                                     (подпись заявителя/представителя

                                                 заявителя)

"__"______________ 20__ г. N ____ _______________________________________

  (дата и номер регистрации              (подпись специалиста)".

         заявления)