Приложение

Приложение
к приказу
службы жилищного надзора
Астраханской области
от 31.10.2024 N 139-О

"Приложение N 21
к приказу
службы жилищного надзора
Астраханской области
от 01.03.2022 N 017-О

                                                          (Типовая форма)

              СЛУЖБА ЖИЛИЩНОГО НАДЗОРА АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ

       414000, г. Астрахань, ул. Набережная 1 Мая, 75/48, тел/факс

                             (8-512)24-50-21

                                               Приложение к акту

                                               __________________________

                                               __________________________

                                               (наименование контрольного

                                               (надзорного) мероприятия,

                                               его реквизиты)

                                 ПРОТОКОЛ

                      инструментального обследования

от "___" __________ 20___ г.                _____________________________

                                            (место составления протокола)

Обследование начато в ______ ч ______ мин

Обследование окончено в _____ ч ______ мин

     Мною,

_________________________________________________________________________

(указывается наименование должности, фамилия, имя, отчество (при наличии)

  должностного лица контрольного (надзорного) органа - государственного

                         жилищного инспектора)

в  соответствии  со статьей 82 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ

"О  государственном  контроле  (надзоре)  и   муниципальном   контроле  в

Российской Федерации" произведено инструментальное обследование

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указывается наименование объекта обследования)

принадлежащее:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии) гражданина или

индивидуального предпринимателя, его ИНН и (или) ОГРН, адрес регистрации

   по месту жительства гражданина, или индивидуального предпринимателя,

наименование юридического лица, его ИНН и (или) ОГРН, адрес юридического

      лица (его филиала, представительства, обособленных структурных

                              подразделений)

в присутствии:

1) ...

...

_________________________________________________________________________

 (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии) и место жительства

                         присутствующего лица)

с участием:

1) ...

...

_________________________________________________________________________

   (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности (при

наличии) участвующего лица при проведении инструментального обследования)

Лица,  участвующие при проведении  инструментального  обследования,  были

заранее предупреждены о применении технических средств:

1) ...

_________________________________________________________________________

 (указываются наименование технических средств, фамилии, имена, отчества

    (при наличии) лиц, осуществляющих применение технических средств)

Инструментальное обследование проведено в условиях:

_________________________________________________________________________

              (указываются погодные условия, освещенность)

В ходе инструментального  обследования произведены замеры, по результатам

которых:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются координаты замеров, произведенных в ходе обследования;

                        описание обследования)

Инструментальное обследование проведено путем обмера/измерения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указываются объект или элемент объекта обмера/измерения)

с использованием:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются используемые специальное оборудование и (или) технические

                                  приборы)

В ходе инструментального обследования проводилась:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются действия осуществления применения технических средств -

                   фотосъемка, видеозапись и т. п.)

К настоящему протоколу прилагаются:

1) ...

_________________________________________________________________________

          (указываются схемы, фототаблицы, чертежи и т. д.)

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы инспектора               (подпись)

(руководителя группы инспекторов),

проводившего обследование)

Подписи лиц, присутствующих (участвующих) при проведении обследования:

_________________________________________________________________________

(должность (при наличии), фамилия                      (подпись)

инициалы лица, присутствующего

(участвующего) при проведении

обследования)

_________________________________________________________________________

(должность (при наличии), фамилия                      (подпись)

инициалы лица, присутствующего

(участвующего) при проведении

обследования)

_________________________________________________________________________

(должность (при наличии), фамилия                      (подпись)

инициалы лица, присутствующего

(участвующего) при проведении

обследования)

".