Приложение

Приложение
к приказу департамента
агропромышленного комплекса
Костромской области
от 12 декабря 2024 N 302

В _______________________________________________________________________

         (наименование структурного подразделения Департамента)

от ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения _______________ место рождения ____________________________

                                              (республика, край, область,

________________________________________________________________________,

            автономный округ, район, населенный пункт)

проживающего ____________________________________________________________

                  (адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность)

_________________________________________________________________________

Серия ___________ номер ____________, выдан _____________________________

                                                       (когда, кем),

_________________________________________________________________________

                                Заявление

Прошу выдать (заменить) удостоверение тракториста-мапшниста (тракториста)

(временное удостоверение на  право   управления   самоходными   машинами)

(ненужное зачеркнуть) в связи с _________________________________________

                                     (окончанием подготовки, срока

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   действия удостоверения, срока лишения, утратой, указываются сведения

    о серии, номере, дате выдачи и наименовании органа (организации),

                              выдавшей документ)

Удостоверение на право управления самоходными машинами вид

______________________________ серия _________________ номер ____________

категории (квалификации) ______________________ получал _________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование органа и дата выдачи)

К заявлению прилагаю

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ________ 20__ г.                      ____________________

                                                (подпись)