Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 12.12.2024 N 1357-р

                         В ______________________________________________

                         ________________________________________________

                         от _____________________________________________

                         _______________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                         дата рождения _________________________________,

                         адрес регистрации по месту жительства:

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         паспорт: серия _______________ N _______________

                         дата выдачи ____________________________________

                         кем выдан ______________________________________

                         ________________________________________________

                         номер телефона: ________________________________

                         адрес эл. почты (при наличии): _________________

                                Заявление

                  о предоставлении материальной помощи

Прошу предоставить мне материальную помощь в связи с гибелью ____________

                                                            (дата гибели)

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего)

являвшегося(шейся) участником специальной военной операции на территориях

Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики,  Запорожской

области, Херсонской области и Украины/отражения вооруженного вторжения на

территорию   Российской   Федерации   и   вооруженной       провокации на

Государственной границе Российской Федерации и  приграничных  территориях

субъектов  Российской  Федерации,  прилегающих   к   районам   проведения

специальной военной операции, приходящегося мне ________________________,

                                                (указать степень родства)

проживавшего  или  состоявшего  на  воинском учете в Санкт-Петербурге по

адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (адрес регистрации по месту жительства или месту пребывания в

 Санкт-Петербурге или военный комиссариат района города Санкт-Петербурга

                  по месту постановки на воинский учет)

     Прошу перечислить материальную помощь ______________________________

________________________________________________________________________.

                (реквизиты банка и номер лицевого счета)

     При подаче заявления предъявлены следующие документы:

+-+

+-+  Документ, удостоверяющий личность члена семьи погибшего.

+-+

+-+  Документ,    подтверждающий    место    жительства    погибшего    в

Санкт-Петербурге, место пребывания погибшего в Санкт-Петербурге, воинский

учет погибшего в военных комиссариатах  районов  города  Санкт-Петербурга

или  заключение  погибшим  контракта  о  прохождении  военной    службы в

Вооруженных Силах Российской Федерации  через  пункт  отбора  на  военную

службу по контракту (1 разряда) по  Санкт-Петербургу  Западного  военного

округа  Министерства  обороны  Российской  Федерации   либо   федеральное

казенное  учреждение  "Военный   комиссариат   города   Санкт-Петербурга"

(перечислить): __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

+-+

+-+  Документ,   подтверждающий    направление    федеральным    казенным

учреждением   "Военный    комиссариат    города       Санкт-Петербурга" в

добровольческие формирования, содействующие выполнению специальных задач,

возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации (для добровольцев  в

случае отсутствия места жительства или места  пребывания  у   погибшего в

Санкт-Петербурге на дату гибели (смерти).

+-+

+-+  Свидетельство о смерти погибшего.

+-+

+-+  Извещение о гибели погибшего либо  сведения  федерального  казенного

учреждения "Военный комиссариат города  Санкт-Петербурга"  о  гибели  при

участии в специальной военной операции/отражении  вооруженного  вторжения

на  территорию  Российской  Федерации   и   вооруженной     провокации на

Государственной границе Российской Федерации и  приграничных  территориях

субъектов  Российской  Федерации,  прилегающих   к   районам   проведения

специальной военной операции.

+-+

+-+  Документы, подтверждающие родство с погибшим (перечислить): ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

+-+

+-+  Документы, подтверждающие факт нахождения на иждивении (указать): __

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

+-+

+-+  Документ, содержащий номер счета и реквизиты кредитного учреждения.

+-+

+-+  Согласие иных  членов  семьи  погибшего  на  получение  материальной

помощи.

+-+

+-+  Документ, удостоверяющий личность и полномочия  представителя  члена

семьи  погибшего  (при  подаче  документов  представителем    члена семьи

погибшего).

"____" __________ 202___ г. _______________ _____________________________

                               (подпись)            (расшифровка)

Документы приняты

"____" __________ 202___ г. _______________ _____________________________

                               (подпись)            (расшифровка)