Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
от 16.12.2024 N 187-пк

Приложение 8
к Регламенту

                                    В департамент имущественных отношений

                                              Администрации города Тюмени

                                                   заявитель (заявители):

                              1. ________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество, дата рождения, СНИЛС)

                              ___________________________________________

                         (реквизиты документа, удостоверяющего личность -

              паспорт, свидетельства о рождении лиц, не достигших 14 лет)

                              ___________________________________________

                                                         место жительства

                              ___________________________________________

                                         телефон, адрес электронной почты

                                       (указываются по желанию заявителя)

                              2. ________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               О ПРИВАТИЗАЦИИ СЛУЖЕБНОГО ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

     (для граждан, указанных в подпункте "в" пункта 1.2. Регламента)

                                                 Дата: __________________

     1. Прошу (просим) передать в собственность в порядке приватизации

жилое помещение, расположенное по адресу:

________________________________________________________________________,

на условиях _______________________________________________ собственности

  (нужное вписать: единоличной, общей: в равных долях или указать доли)

следующему(-им) члену (-ам) семьи:

_________________________________________________________________________

                   (указать ФИО в именительном падеже)

_________________________________________________________________________

     Документом, подтверждающим право пользования жилым помещением,

является ________________________________________________________________

               (необходимо указать наименование документа, реквизиты

                         правоустанавливающего документа)

     2. Заявляю (заявляем), что

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество лица (лиц), участвующего (-щих) в приватизации)

ранее в приватизации жилых помещений на территории  Российской  Федерации

не участвовали.

     В  ниженазванные  периоды времени был (-ли) зарегистрирован (-ны) по

следующим  адресам  (данный абзац заполняется заявителями, участвующими в

приватизации    жилого   помещения,  в  случае  если  сведения  о  местах

регистрации  по  месту  жительства  в  период времени с 11.07.1991 либо с

момента   наступления  совершеннолетия  (если  совершеннолетие  наступило

после  11.07.1991)  по  01.04.2002  не  подтверждены паспортом гражданина

Российской Федерации):

Фамилия, имя, отчество	Период регистрации по месту жительства	Адрес регистрации по месту жительства

     В случае отсутствия регистрации по месту жительства указать период и

основания отсутствия регистрации

_________________________________________________________________________

     3. В соответствии с требованиями ст. 2 Закона  Российской  Федерации

от 4 июля 1991 N 1541-1 "О  приватизации  жилищного  фонда  в  Российской

Федерации" не представляю (-ем) документ о согласии

________________________________________________________________________.

                 (ФИО, дата рождения, паспортные данные)

на приватизацию жилого помещения, как лица,  имеющего  право  пользования

жилым помещением на условиях социального найма,  но  реализовавшего право

приватизации жилого помещения в связи с участием  в  приватизации  жилого

помещения находящегося по адресу:

_____________________________________________________, в __________ году.

  (данный абзац заполняется заявителями при наличии

            соответствующих обстоятельств)

     4. Предварительное разрешение органа опеки и попечительства получено

_________________________________________________________________________

     (реквизиты документа, выданного органом опеки и попечительства,

       с указанием территориального органа опеки и попечительства,

                          выдавшего разрешение)

    (данный абзац заполняется заявителями при наличии соответствующих

                             обстоятельств)

_________________________________________________________________________

     5. Сведения   о   перемене  ФИО  (предыдущие  ФИО,  дата,  основания

изменения ФИО: перемена имени, установление отцовства, заключение  брака,

расторжение брака)

_________________________________________________________________________

   (заполняется заявителями при наличии соответствующих обстоятельств)

     6. Отношусь  к  категории граждан,  имеющих  право  на  приватизацию

служебного жилого помещения (нужное отметить):

      являюсь   членом   семьи   военнослужащего,   должностного   лица,

сотрудника   органов   внутренних   дел,   органов   федеральной   службы

безопасности,   таможенных   органов   Российской   Федерации,    органов

государственной противопожарной службы, органов по контролю  за  оборотом

наркотических  средств  и  психотропных  веществ,  учреждений  и  органов

уголовно-исполнительной   системы,   органов  принудительного  исполнения

Российской Федерации, погибшего (умершего) или пропавшего без  вести  при

исполнении обязанностей военной службы или служебных обязанностей

_________________________________________________________________________

  (ФИО, дата рождения погибшего (умершего) или пропавшего без вести при

   исполнении обязанностей военной службы или служебных обязанностей с

                     указанием вида и места службы)

      являюсь пенсионером по старости

_________________________________________________________________________

   (указывается ФИО гражданина, которому назначена пенсия по старости)

      являюсь  членом  семьи  работника,   которому  было  предоставлено

служебное жилое помещение и который умер

_________________________________________________________________________

  (указываются ФИО, дата и место регистрации смерти работника, которому

              было предоставлено служебное жилое помещение)

      являюсь  инвалидом I или II групп  по  причине  (указать  причину

наступления инвалидности):

      вследствие трудового увечья по вине работодателя

_________________________________________________________________________

     (ФИО, дата рождения гражданина, имеющего инвалидность, степень

        родства гражданина, являющегося инвалидом, с заявителем)

      вследствие профессионального заболевания  в  связи  с  исполнением

трудовых обязанностей

_________________________________________________________________________

     (ФИО, дата рождения гражданина, имеющего инвалидность, степень

        родства гражданина, являющегося инвалидом, с заявителем)

      вследствие ранения, контузии или увечья, полученных при исполнении

обязанностей военной службы

_________________________________________________________________________

     (ФИО, дата рождения гражданина, имеющего инвалидность, степень

        родства гражданина, являющегося инвалидом, с заявителем)

      вследствие  заболевания,  связанного  с  исполнением  обязанностей

военной службы

_________________________________________________________________________

     (ФИО, дата рождения гражданина, имеющего инвалидность, степень

        родства гражданина, являющегося инвалидом, с заявителем)

      имею в составе семьи ребенка-инвалида, инвалида с детства

_________________________________________________________________________

     (ФИО, дата рождения члена семьи, имеющего инвалидность, степень

        родства гражданина, являющегося инвалидом, с заявителем)

     7. В договор найма служебного жилого помещения N _____ от _______ на

жилое помещение, расположенное по адресу: _______________________________

___________________ включены члены семьи заявителя (указать при наличии):

Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства по отношению к заявителю	Включен в договор найма в качестве (нанимателя, члена семьи нанимателя) нужное указать

     8. Состою (не состою) на учете  граждан  в  качестве  нуждающихся  в

жилых помещениях в

_________________________________________________________________________

 (необходимо указать орган, осуществивший постановку на учет в качестве

  уждающихся в улучшении жилищных условий: Администрация города Тюмени

                     или по месту работы заявителя)

по категории: _____________________________, с "___" ________, с составом

семьи ______________ (чел.), включая:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать ФИО членов семьи, признанных нуждающимися в улучшении

                           жилищных условий),

      я и (или) члены  моей  семьи,  указанные  в  пункте  7  настоящего

заявления, подтверждаю  (подтверждаем),  что  не  являюсь  (не  являемся)

нанимателями жилых помещений по договору социального  найма  или  членами

семьи нанимателя жилого помещения  по  договору  социального  найма  либо

собственниками жилых помещений  или  членами  семьи  собственника  жилого

помещения

      я и (или) члены  моей  семьи,  указанные  в  пункте  7  настоящего

заявления, являюсь (являемся) нанимателями жилых  помещений  по  договору

социального найма  или  членами  семьи  нанимателя  жилого  помещения  по

договору  социального  найма  либо  собственниками  жилых  помещений  или

членами семьи собственниками

_________________________________________________________________________

                    (указать адрес жилого помещения)

	Результат муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе в отношении несовершеннолетнего ______________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего):<*>
	может быть получен только мной лично
	может быть получен мной или другим законным представителем _______________ _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющим его личность)

     В случае принятия положительного  решения,  прошу  направить  проект

договора в филиал МФЦ, расположенный по адресу: <**> г. Тюмень:

_________________________________________________________________________

Несовершеннолетний в возрасте от 16 до 18 лет

(ФИО) ___________________________________________________________________

принимает  решение  самостоятельно  без  согласия   родителя/усыновителя/

опекуна в связи с объявлением его полностью дееспособным на основании

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование и реквизиты документа, подтверждающего приобретение

           несовершеннолетним дееспособности в полном объеме)

         (заполняется при наличии соответствующих обстоятельств)

Подписи заявителей <***>

N п/п	Фамилия, имя, отчество	На приватизацию жилого помещения согласен	С участием или без участия в доле права собственности	Подпись

     Личность (личности) заявителя (-лей) установлена (-ны),  подлинность

подписи (-сей) заявителя (-лей) удостоверяю:

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

___________________________ /ФИО/

Дата ______________ вх. N _______

_____________________________

<*> заполняется  только  в  случае  получения  результата  предоставления

муниципальной услуги  в  отношении  несовершеннолетнего,  оформленного  в

форме документа на бумажном носителе

<**> Заполняется только в случае подачи заявления и пакета  документов  в

электронной форме.

<***> Расписываются граждане, указанные в пункте 7 настоящего заявления и

имеющие право на участие в приватизации.