Приложение 5

Приложение 5
к постановлению
от 16.12.2024 N 187-пк

Приложение 9
к Регламенту

                                    В департамент имущественных отношений

                                              Администрации города Тюмени

                                                   заявитель (заявители):

                              1. ________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество, дата рождения, СНИЛС)

                              ___________________________________________

                                    (реквизиты документа, удостоверяющего

                                        личность - паспорт, свидетельства

                                     о рождении лиц, не достигших 14 лет)

                              ___________________________________________

                                                         место жительства

                              ___________________________________________

                                         телефон, адрес электронной почты

                                       (указываются по желанию заявителя)

                              2. ________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               О ПРИВАТИЗАЦИИ СЛУЖЕБНОГО ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

  (для граждан, указанных в подпунктах "г", "д" пункта 1.2. Регламента)

                                                 Дата: __________________

     1. Прошу (просим) передать в собственность  в  порядке  приватизации

жилое помещение, расположенное по адресу: _______________________________

на условиях _______________________________________________ собственности

  (нужное вписать: единоличной, общей: в равных долях или указать доли)

_________________________________________________________________________

 (указать ФИО в именительном падеже лиц, имеющих право на приватизацию)

_________________________________________________________________________

Документом, подтверждающим право пользования жилым помещением, является

_________________________________________________________________________

     (указать реквизиты договора найма служебного жилого помещения)

Заявляю (заявляем), что

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество лица (лиц), участвующего (-щих) в приватизации)

 ранее в приватизации жилых помещений на территории Российской Федерации

                             не участвовали.

     В  ниженазванные  периоды времени был (-ли) зарегистрирован (-ны) по

следующим  адресам  (данный абзац заполняется заявителями, участвующими в

приватизации    жилого   помещения,  в  случае  если  сведения  о  местах

регистрации  по  месту  жительства  в  период времени с 11.07.1991 либо с

момента   наступления  совершеннолетия  (если  совершеннолетие  наступило

после  11.07.1991)  по  01.04.2002  не  подтверждены паспортом гражданина

Российской Федерации):

Фамилия, имя, отчество	Период регистрации по месту жительства	Адрес регистрации по месту жительства

     2.  являюсь медицинским работником медицинской организации:

_________________________________________________________________________

            (указать место работы и должность, период работы)

      являюсь  ветераном боевых действий в связи с выполнением  задач  в

ходе специальной военной операции,

      являюсь   членом  семьи  ветерана   боевых   действий,   погибшего

(умершего) и или пропавшего без вести в связи с выполнением  задач в ходе

специальной военной операции

_________________________________________________________________________

   (указать Ф.И.О., дата рождения ветерана боевых действий, погибшего

   (умершего) и или пропавшего без вести в связи с выполнением задач

                  в ходе специальной военной операции)

     3. В договор найма служебного жилого помещения N _____ от __________

на жилое помещение, расположенное по адресу: ____________________________

________________________________________________________________ включены

несовершеннолетние дети, супруг (а) заявителя (указать при наличии):

Ф.И.О.	Дата рождения	Отношение к заявителю (супруг (а), сын, дочь) нужное указать	Включен в договор найма в качестве (нанимателя, члена семьи нанимателя) нужное указать

     4. Сведения  о  перемене  ФИО  на  заявителя  и  членов  его  семьи,

указанных в пункте 3 настоящего заявления  (при  наличии  соответствующих

обстоятельств)

_________________________________________________________________________

     (предыдущие ФИО, дата, основания изменения ФИО: перемена имени,

      установление отцовства, заключение брака, расторжение брака))

     5. Я  и  указанные в пункте 3 настоящего заявления члены моей семьи:

имею  (ем) / не  имею  (ем)  жилые  помещения  в  собственности   (нужное

подчеркнуть)

     При наличии жилого (ых) помещений в собственности указать: _________

_________________________________________________________________________

       (с жилого помещения, его площадь, Ф, И,О, лица, являющегося

   собственником, в случае если в собственности доля жилого помещения

      указать размер доли, если собственность общая долевая указать

                         число сособственников)

     6. Я  и  указанные в пункте 3 настоящего заявления члены моей семьи:

являюсь (емся)/не  являюсь (емся)  нанимателями  и  (или)  членами  семьи

нанимателя по договору социального найма (нужное подчеркнуть)

     В случае  если  заявитель   и (или)   члены   его   семьи   являются

нанимателями и (или) членами семьи нанимателя  под  договору  социального

найма указать: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (адрес жилого помещения, его площадь, Ф, И,О, лица (лиц), являющегося

   (ихся) нанимателем и (или) членом (ми) семьи нанимателя по договору

    социального найма, количество лиц, проживающих в жилом помещении)

     7. В  случае  признания  жилого  помещения,  собственником  и  (или)

нанимателем или членом семьи нанимателя  по  договору  социального  найма

которого являются заявитель и члены  его  семьи,  указанные  в  пункте  3

настоящего заявления непригодным для проживания указать: ________________

_________________________________________________________________________

  (адрес жилого помещения, признанного непригодным для проживания, дату,

  номер решения о признании жилого помещения непригодным для проживания

 или решения о признании многоквартирного дома к котором находится жилое

        помещение аварийным и подлежащим сносу или реконструкции,

                        орган принявший решение)

     8. В случае наличия в жилом помещении собственником, нанимателем или

членом семьи нанимателя по договору социального найма  которого  являются

заявитель и члены его семьи, указанные в пункте  3  настоящего заявления,

занятом  несколькими  семьями,  в  составе  семьи  больного,  страдающего

тяжелой   формой   хронического   заболевания,  при  которой   совместное

проживание с ним в одной квартире невозможно, указать : _________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. лица страдающего тяжелой формой заболевания, дата выдачи справки,

            наименование медицинской организации ее выдавшей)

	Результат муниципальной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе в отношении несовершеннолетнего ______________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего):<*>
	может быть получен только мной лично
	может быть получен мной или другим законным представителем _______________ _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющим его личность)

     В случае принятия  положительного  решения,  прошу  направить проект

договора в филиал МФЦ, расположенный по адресу: <**> г. Тюмень:

_________________________________________________________________________

Подпись заявителя _________________________ (ФИО)

     Личность (личности) заявителя (-лей) установлена (-ны),  подлинность

подписи (-сей) заявителя (-лей) удостоверяю:

     Подпись должностного  лица,  уполномоченного  на  прием  документов,

___________________________ /ФИО/

Дата ______________ вх. N _______

_____________________________

<*> заполняется  только  в  случае  получения  результата  предоставления

муниципальной услуги  в  отношении  несовершеннолетнего,  оформленного  в

форме документа на бумажном носителе

<**> Заполняется только в случае подачи заявления и пакета  документов  в

электронной форме.