Приложение N 10. Заявление об оставлении заявления без рассмотрения и возврате предоставленных документов о согласовании проекта установки информационной надписи и обозначения на объект культурного наследия федерального значения (за исключением объектов культурного наследия федерального значения, включенных в перечень отдельных объектов культурного наследия федерального значения, полномочия по государственной охране которых осуществляются Министерством культуры Российской Федерации), регионального значения, местного (муниципального) значения, расположенный на территории города Севастополя

Приложение N 10
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по согласованию
проекта установки информационной надписи и
обозначения на объект культурного наследия
федерального значения (за исключением объектов
культурного наследия федерального значения,
включенных в перечень отдельных объектов
культурного наследия федерального значения,
полномочия по государственной охране
которых осуществляются Министерством
культуры Российской Федерации), регионального
значения, местного (муниципального) значения,
расположенный на территории города Севастополя

                                                                    ФОРМА

                                       Начальнику

                                       Управления охраны объектов

                                       культурного наследия

                                       города Севастополя <1>

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                            (адрес Органа охраны)

                                       от _______________________________

от "___"__________20___ г.

N__________

                                  Заявление

     об оставлении заявления без рассмотрения и возврате предоставленных

  документов о согласовании проекта установки информационной надписи и

  обозначения на объект культурного наследия федерального значения (за

    исключением объектов культурного наследия федерального значения,

      включенных в перечень отдельных объектов культурного наследия

   федерального значения, полномочия по государственной охране которых

      осуществляются Министерством культуры Российской Федерации),

регионального значения, местного (муниципального) значения, расположенный

                  на территории города Севастополя <1>

     Прошу оставить заявление без рассмотрения и возврате предоставленных

документов о согласовании проекта  установки  информационных   надписей и

обозначений на объект культурного наследия

_________________________________________________________________________

        (наименование и категория историко-культурного значения объекта

                          культурного наследия)

расположенном по адресу:_________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (адрес объекта культурного наследия)

Сведения о правообладателе либо ином уполномоченном лице:

               (наименование юридического лица с указанием его

   организационно-правовой формы - для юридического лица, фамилия, имя,

             отчество (при наличии) - для физического лица)

Адрес места нахождения:

                        (субъект Российской Федерации)

                                   (город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон (включая код города)
Адрес электронной почты

     Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении

и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

     Об ответственности  за  предоставление  неполных  или  недостоверных

сведений и документов предупрежден.

     Даю  согласие  на  обработку  персональных  данных  для  обеспечения

предоставления   государственной   услуги,   для   регистрации   субъекта

персональных данных на Едином портале государственных услуг.

     Результат оказания государственной услуги прошу  направить  (выдать)

следующим способом:

     +-+ +-+

     +-+ +-+ выдать в Управлении;

     +-+ +-+

     +-+ +-+ направить  почтовым отправлением по адресу регистрации/месту

нахождения (нужное подчеркнуть;

     +-+ +-+

     +-+ +-+ направить на адрес электронной почты _______________________

(указать е-mail);

     +-+ +-+

     +-+ +-+ в Личный кабинет на ЕПГУ, РПГУ.

"___"__________20___ года     М.П.     ______________/__________________/

       (дата)            (при наличии)   (подпись, расшифровка подписи)

-----------------------------

     <1> для  юридического  лица  заполняется  на  бланке   организации и

подписывается руководителем.

-----------------------------