Приложение N 3. Заявление об отказе от электронного сертификата на отдых (оздоровление) ребенка

Приложение N 3
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 16.12.2024 N 813

В_________________________________ ___________________________________ (наименование комплексного центра социального обслуживания населения по месту жительства ребенка или исполнительного органа Оренбургской области, организующего отдых и оздоровление одаренных детей) от ________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) __________________________________ (контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии) заявителя)

Заявление
об отказе от электронного сертификата на отдых (оздоровление) ребенка
в ___________ году

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий (ая) по адресу: _______________________________________________,

(адрес фактического проживания)

_______________________________ серия _________ N ________________________,

(документ, удостоверяющий личность заявителя)

__________________________________________________________________________,

(выдан (кем, дата выдачи))

Отказываюсь от предоставленного мне электронного сертификата на отдых (оздоровление) ребенка

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка)

N __________________________ со сроком действия с _______________ по _________________.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Уведомление об аннулировании электронного сертификата прошу предоставить следующим способом:

(отметьте только один вариант)

- в форме электронного документа в личном кабинете на Едином портале;

- по электронной почте.

"___" ______________ 20__ г. (дата)
		(подпись заявителя)