Приложение N 5. Заявление о выдаче выписки из реестра электронных сертификатов

Приложение N 5
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 16.12.2024 N 813

В________________________________ ___________________________________ (наименование комплексного центра социального обслуживания населения по месту жительства ребенка или исполнительного органа Оренбургской области, организующего отдых и оздоровление одаренных детей) от ________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) __________________________________ (контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии) заявителя)

Заявление
о выдаче выписки из реестра электронных сертификатов

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________,

(адрес фактического проживания)

_____________________________________ серия _________ N __________________,

(документ, удостоверяющий личность заявителя)

_________________________________________________________________________,

(выдан (кем, дата выдачи))

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

,

прошу предоставить выписку из реестра электронных сертификатов по состоянию

на ______________________.

(дата)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Способ получения выписки из реестра электронных сертификатов:

(отметьте только один вариант)

- в форме электронного документа в личном кабинете на Едином портале;

- по электронной почте.

Подтверждаю согласие на обработку представленных персональных данных и разрешаю сбор, систематизацию, накопление, хранение, использование, обновление, изменение, передачу, блокирование, уничтожение указанных сведений с помощью средств автоматизации или без использования таковых в целях оказания мер социальной поддержки.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

"___" ______________ 20__ г. (дата)
		(подпись заявителя)