Приложение N 2. Заявление о предоставлении электронного сертификата на оздоровление детей в санаторных сменах организаций отдыха детей и их оздоровления

Приложение N 2
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 16.12.2024 N 813

В__________________________________ ___________________________________ (наименование комплексного центра социального обслуживания населения по месту жительства ребенка или исполнительного органа Оренбургской области, организующего отдых и оздоровление одаренных детей) от ________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) __________________________________ (контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии) заявителя)

Заявление
о предоставлении электронного сертификата на оздоровление детей в санаторных сменах организаций отдыха детей и их оздоровления

Я, ______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________,

(адрес фактического проживания)

_______________________________ серия _________ N ______________________,

(документ, удостоверяющий личность заявителя)

_______________________________________________________________________,

(выдан (кем, дата выдачи))

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

номер банковской карты "Мир"

прошу предоставить электронный сертификат на оздоровление ребенка

________________________________________________________________________,

(категория, родственные отношения, фамилия, имя, отчество ребенка)

___________________________________ года рождения, проживающего по адресу:

_________________________________________________________________________,

свидетельство о рождении (паспорт): серия ________N ________________________,

выданное (выданный) ______________________________________________________

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ребенка

в санаторной смене ________________________________________________________

(организация отдыха детей и их оздоровления)

со сроком пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления в течение _____ дней в период:

- зимний период;

- весенний период;

- летний период;

- осенний период.

Уведомление о принятом решении прошу предоставить следующим способом:

(отметьте только один вариант)

- в форме электронного документа в личном кабинете на Едином портале;

- по электронной почте.

С порядком предоставления и использования электронного сертификата на отдых и (или) оздоровление ребенка ознакомлен(а).

Несу полную ответственность за подлинность и достоверность сведений, изложенных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) ________________________________________________________________;

2) ________________________________________________________________;

3) ________________________________________________________________;

4) ________________________________________________________________;

5) ________________________________________________________________;

6) ________________________________________________________________;

7) ________________________________________________________________;

8) ________________________________________________________________.

Подтверждаю согласие на обработку представленных персональных данных и разрешаю сбор, систематизацию, накопление, хранение, использование, обновление, изменение, передачу, блокирование, уничтожение указанных сведений с помощью средств автоматизации или без использования таковых в целях оказания мер социальной поддержки.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

"___" ______________ 20__ г. (дата)
		(подпись заявителя)