Приложение N 4. Заявление об изменении электронного сертификата на отдых (оздоровление) ребенка

Приложение N 4
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 16.12.2024 N 813

В___________________________________ ______________________________________ (наименование комплексного центра социального обслуживания населения по месту жительства ребенка или исполнительного органа Оренбургской области, организующего отдых и оздоровление одаренных детей) от ________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) __________________________________ (контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии) заявителя)

Заявление
об изменении электронного сертификата на отдых (оздоровление) ребенка

Я, _________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий (ая) по адресу:

___________________________________________________________________________,

(адрес фактического проживания)

___________________________________ серия _________ N ______________________,

(документ, удостоверяющий личность заявителя)

___________________________________________________________________________,

(выдан (кем, дата выдачи))

в связи с изменением сведений, содержащихся в электронном сертификате:

- номер банковской карты "Мир"

- абонентский номер потребителя (контактный телефон);

прошу внести в электронный сертификат на отдых (оздоровление) ребенка

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка)

N ________________ со сроком действия с __________ по _________________

следующие изменения ^*:

1) номер банковской карты "Мир":

2) абонентский номер потребителя (контактный телефон):

+7 () .

------------------------------

^*указать изменяемые сведения.

------------------------------

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Уведомление о принятии решения об изменении электронного сертификата прошу предоставить следующим способом:

(отметьте только один вариант)

- в форме электронного документа в личном кабинете на Едином портале;

- по электронной почте;

"___" ______________ 20__ г. (дата)
		(подпись заявителя)