Приложение N 3. Тематический запрос

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Информационное обеспечение физических и
юридических лиц на основе документов
Архивного фонда Российской Федерации и других
архивных документов, предоставление архивных
справок, архивных выписок и
копий архивных документов"

                                                                    Форма

                                 В управление делами администрация города

                                        Тамбова Тамбовской области

                                 ________________________________________

                                    сведения о заявителе (фамилия, имя,

                                     отчество (последнее - при наличии)

                                   физического лица; полное наименование

                                            юридического лица)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                  (реквизиты документа, удостоверяющего

                                   личность заявителя, - для физического

                                     лица; ИНН, ОГРН - для юридического

                                                    лица)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                     (адрес места регистрации, места

                                     жительства - для физического лица;

                                         адрес места нахождения -

                                          для юридического лица)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                      (номер телефона и (или) адрес

                                            электронной почты)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                    сведения о представителе заявителя

                                         (фамилия, имя, отчество

                                   (последнее - при наличии), реквизиты

                                    документа, удостоверяющего личность,

                                               номер телефона)

                                Запрос

     Прошу выдать _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

(архивную справку, архивную выписку, архивную копию, тематический обзор

   архивных документов, тематический перечень архивных документов

                           (нужное указать)

по теме (вопросу) _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (при возможности, указать реквизиты документов - если известны, год

  поиска архивной информации, иные сведения по теме запроса, позволяющие

            более точно представить запрашиваемую информацию)

Результат рассмотрения заявления прошу:

(выбрать один из способов получения результата)

	Выдать в уполномоченном органе
	Выдать в многофункциональном центре
	Направить почтовым отправлением по адресу

Приложение:

1. __________________________

2. __________________________

3. __________________________

Дата подачи: "__" _________________ 20 г. Подпись: __________________