Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Организация отдыха детей
в каникулярное время"

       Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                      В (наименование уполномоченного

                                      органа, уполномоченной организации)

                                      от_________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                      ___________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить мне путевку для моего ребенка

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка; полная дата рождения)

_________________________________________________________________________

в _______________________________________________________________________

         (загородный оздоровительный лагерь, санаторий, санаторный

           оздоровительный лагерь, лагерь дневного пребывания)

на период _______________________________________________________________

                                     (смена)

О  себе  сообщаю  следующие сведения (описание ситуации,   связанной    с

принадлежностью ребенка к той или иной категории):

_________________________________________________________________________

Прошу  информировать меня о ходе предоставления   муниципальной    услуги

(отметить любым значком):

По адресу электронной почты: ____________

По телефону: ____________________________

Согласен  на  предоставление  подлинников документов   другим    законным

представителем ребенка __________________

__________________(подпись заявителя)

__________________(дата подачи заявления)

РАСПИСКА В ПРИЕМЕ ДОКУМЕНТОВ

"__" ___________ 20__ года

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. заявителя)

подал (а) заявление о представлении для

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. ребенка)

путевки в

_________________________________________________________________________

                (наименование уполномоченной организации)

на период ____________ смена (_________________________).

                               срок проведения смены

Заявлению присвоен регистрационный номер _______________________________.

                                                     Документы принял:

                                                     ___________________

                                                         (должность)